• Bulaşıcı Hastalık Bildirim Formu

    Bulaşıcı hastalık vakalarını bildirmek, temel vaka bilgilerini kaydetmek ve izlem için gerekli ayrıntıları toplamak amacıyla hazırlanmıştır. Tüm alanları Türkçe olarak doldurun.

  • Bildirim Bilgileri

  • Vaka Bildirim Tarihi*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Format: (000) 000-0000.
  • Bildirim Türü*

  • Vaka Kimlik ve Temel Bilgileri

  • Doğum Tarihi*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Cinsiyet*

  • Hastalık ve Belirti Bilgileri

  • Belirti Başlangıç Tarihi*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Mevcut Belirtiler*
  • Hastaneye Başvuru Tarihi
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Hastalık Şiddeti*

  • Maruziyet ve Temas Bilgileri

  • Seyahat başlangıç tarihi
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Seyahat bitiş tarihi
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Temas ortamı

  • Sağlık Kuruluşu ve Bildirim Detayları

  • Kuruluş türü*
  • Bir Dosya Yükle
    Dosyaları buraya sürükleyip bırakın
    Dosya seç
    Cancelof

  • İzlem ve Ek Notlar

  • Acil geri dönüş gerekli mi?*
  • Yeniden temas / takip tarihi
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Bir Dosya Yükle
    Dosyaları buraya sürükleyip bırakın
    Dosya seç
    Cancelof
  • Should be Empty:
Bir tema seçin: