Forklift Çarpışma Olay Formu
Forklift çarpışması veya çarpma olaylarını kayıt altına almak, hasar ve yaralanma durumunu belgelemek ve takip sürecini desteklemek için bu formu doldurun.
Olay Bilgileri
Olay tarihi ve saati
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Saat Dakika
AM
PM
AM/PM Option
Olayın gerçekleştiği yer
*
Vardiya
*
Please Select
Sabah
Öğle
Gece
Diğer
Olay türü
*
Forklift çarpışması
Devrilme
Nesneye çarpma
Yaya ile temas
Diğer
Olayın kısa özeti
*
Olayın nasıl gerçekleştiği
*
Forklift ile çarpışma oldu mu?
*
Evet
Hayır
Birden fazla araç veya ekipman etkilendi mi?
*
Evet
Hayır
Forklift ve Ekipman Bilgileri
Forklift tipi
*
Please Select
Elektrikli
Dizel
LPG
Dar koridor
Reach truck
Yandan yükleyici
Diğer
Forkliftin çalışma durumu
*
Çalışır durumda
Arızalı
Bakımda
Kullanım dışı
Bilinmiyor
Yük durumu
*
Yüksüz
Kısmi yükle
Tam yüklü
Bilinmiyor
Çarpışmaya karışan diğer ekipman veya nesne
Hasarın görünür düzeyi
*
Yok
Hafif
Orta
Ağır
Bilinmiyor
Olay sırasında kullanılan ekipman sayısı
*
Sürücü ve Tanık Bilgileri
Operatör Adı
*
Ad
Soyad
Operatörün Görev Birimi
Operatörün Deneyim Süresi
Tanık Var mı?
*
Evet
Hayır
Tanık Sayısı
Tanıkların Adları ve İletişim Bilgileri
Ek Açıklama Yapacak Kişi
Yaralanma ve Zarar Değerlendirmesi
Yaralanma var mı?
*
Evet
Hayır
Yaralanan kişi sayısı
Yaralanma türü / açıklaması
Maddi hasar var mı?
*
Evet
Hayır
Hasar gören alan veya ekipman
Acil müdahale gerekli mi?
*
Evet
Hayır
Olay sonrası alınan ilk önlemler
Bildirim ve Takip
Olayın bildirildiği kişiler
*
Amir
İSG Uzmanı
İnsan Kaynakları
Bakım Ekibi
Güvenlik
Diğer
Bildirimin yapıldığı saat
*
Saat Dakika
AM
PM
AM/PM Option
Ek belge yükleme
Bir Dosya Yükle
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Fotoğraf ekleme
Bir Dosya Yükle
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
İlave notlar
Formu dolduran kişinin adı
*
Formu dolduran kişinin görevi
*
Gönder butonu: Formu Gönder
Gönder
Should be Empty: