Antidepresan Bilgilendirilmiş Onam Formu
Antidepresan tedavisi hakkında bilgilendirmeyi okuduktan sonra gerekli bilgileri doldurun ve onamınızı belirtin.
Hasta Bilgileri
Ad Soyad
*
Ad
Soyad
Doğum Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Cinsiyet
Kadın
Erkek
Diğer
Belirtmek istemiyorum
Telefon Numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresi
ornek@ornek.com
Sağlık Geçmişi ve Kullanım Durumu
Daha önce antidepresan kullandınız mı?
*
Evet
Hayır
Mevcut şikâyetiniz için bu tedaviyi neden değerlendiriyorsunuz?
*
Daha önce yaşadığınız önemli ilaç hassasiyetleri veya alerjik reaksiyonlar
Hamilelik durumu
Evet
Hayır
Uygulanmıyor
Emzirme durumu
Evet
Hayır
Uygulanmıyor
Düzenli kullandığınız diğer ilaçlar ve bitkisel ürünler
Bilgilendirme ve Anlama Kontrolü
Antidepresanların etkisini göstermesinin zaman alabileceğini okudum ve anladım.
*
Evet
İlacın düzenli ve önerildiği şekilde kullanılması gerektiğini okudum ve anladım.
*
Evet
Dozu kendi kendime değiştirmemem gerektiğini okudum ve anladım.
*
Evet
Yaygın olası yan etkiler hakkında bilgilendirildiğimi okudum ve anladım.
*
Evet
Acil yardım gerektirebilecek uyarı belirtileri hakkında bilgilendirildiğimi okudum ve anladım.
*
Evet
Alkol veya diğer maddelerle birlikte kullanımın sakıncaları hakkında bilgilendirildiğimi okudum ve anladım.
*
Evet
İlacı bırakmadan önce sağlık uzmanına danışmam gerektiğini okudum ve anladım.
*
Evet
Onam ve Beyan
Verilen bilgileri anladığımı, sorular sorma fırsatı bulduğumu ve tedaviye kendi isteğimle onay verdiğimi beyan ediyorum
*
Onaylıyorum
Gerektiğinde sağlık uzmanıyla yeniden görüşmeyi kabul ediyorum
Kabul ediyorum
İmza
*
Tarih
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Gönder
Gönder
Should be Empty: