Yangın Hasar Başvuru Formu
Yangın kaynaklı hasarı bildirmek, olay ayrıntılarını toplamak ve inceleme sürecini başlatmak için bu formu doldurun.
BaÅŸvuru ve Olay Bilgileri
Başvuru Sahibinin Adı Soyadı
*
Ad
İkinci Ad
Soyad
Olayla İlişki
*
Please Select
Mal Sahibi
Kiracı
Yönetici
Vekil
DiÄŸer
İletişim Telefonu
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresi
*
ornek@ornek.com
Hasarın Meydana Geldiği Açık Adres
*
Adres Satırı 1
Adres Satırı 2
İlçe
İl / Eyalet
Posta Kodu
Please Select
Afganistan
Arnavutluk
Cezayir
Amerikan Samoası
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua ve Barbuda
Arjantin
Ermenistan
Aruba
Avustralya
Avusturya
Azerbaycan
Bahamalar
Bahreyn
BangladeÅŸ
Barbados
Beyaz Rusya
Belçika
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivya
Bosna-Hersek
Botsvana
Brezilya
Brunei
Bulgaristan
Burkina Faso
Burundi
Kamboçya
Kamerun
Kanada
Cape Verde
Cayman Adaları
Orta Afrika Cumhuriyeti
Çad
Åžili
Çin
Christmas Adası
Cocos Adaları
Kolombiya
Komorlar
Kongo
Cook Adaları
Kosta Rika
FildiÅŸi Sahili
Hırvatistan
Küba
Curaçao
Kıbrıs
Çek Cumhuriyeti
Demokratik Kongo Cumhuriyeti
Danimarka
Cibuti
Dominika
Dominik Cumhuriyeti
Ekvator
Mısır
El Salvador
Ekvator Ginesi
Eritre
Estonya
Etiyopya
Falkland Adaları
Faroe Adaları
Fiji
Finlandiya
Fransa
Fransız Polinezyası
Gabon
Gambiya
Gürcistan
Almanya
Gana
Cebelitarık
Yunanistan
Grönland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Gine
Gine-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Macaristan
İzlanda
Hindistan
Endonezya
İran
Irak
İrlanda
İsrail
İtalya
Jamaika
Japonya
Jersey
Ürdün
Kazakistan
Kenya
Kiribati
Kuzey Kore
Güney Kore
Kosova
Kuveyt
Kırgızistan
Laos
Letonya
Lübnan
Lesoto
Liberya
Libya
LihtenÅŸtayn
Litvanya
Lüksemburg
Makao
Makedonya
Madagaskar
Malavi
Malezya
Maldivler
Mali
Malta
Marşal Adaları
Martinik
Moritanya
Morityus
Mayotte
Meksika
Mikronezya
Moldova
Monaco
MoÄŸolistan
KaradaÄŸ
Montserrat
Fas
Mozambik
Myanmar (Burma)
Nagorno-Karabakh
Namibya
Nauru
Nepal
Hollanda
Hollanda Antilleri
Yeni Kaledonya
Yeni Zelanda
Nikaragua
Nijer
Nijerya
Niue
Norfolk Adası
Kuzey Kıbrıs Türk Cumhuriyeti
Kuzey Mariana Adaları
Norveç
Oman
Pakistan
Palau
Filistin
Panama
Papua Yeni Gine
Paraguay
Peru
Filipinler
Pitcairn Adaları
Polonya
Portekiz
Porto Riko
Katar
Kongo Cumhuriyeti
Romanya
Rusya
Ruanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts ve Nevis
Aziz Lucia
Saint Martin
Saint Pierre ve Miquelon
Saint Vincent ve Grenadinler
Samoa
San Marino
Sao Tome ve Principe
Suudi Arabistan
Senegal
Sırbistan
SeyÅŸeller
Sierra Leone
Singapur
Slovakya
Slovenya
Solomon Adaları
Somali
Somaliland
Güney Afrika
Güney Osetya
Güney Sudan
İspanya
Sri Lanka
Sudan
Surinam
Svalbard
eSwatini
İsveç
İsviçre
Suriye
Tayvan
Tacikistan
Tanzanya
Tayland
DoÄŸu Timor
Togo
Tokelau
Tonga
Transdinyester
Trinidad ve Tobago
Tristan da Cunha
Tunus
Türkiye
Türkmenistan
Turks ve Caicos Adaları
Tuvalu
Uganda
Ukrayna
BirleÅŸik Arap Emirlikleri
Birleşik Krallık
ABD
Uruguay
Özbekistan
Vanuatu
Vatikan
Venezüella
Vietnam
İngiliz Virgin Adaları
Man Adası
US Virgin Islands
Wallis ve Futuna
Batı Sahara
Yemen
Zambiya
Zimbabve
DiÄŸer
Ülke
Yangının Tarihi ve Saati
*
 -
Ay
 -
Gün
Yıl
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tarih
Saat Dakika
ÖÖ
ÖS
AM/PM Option
Olayın Fark Edilme Zamanı
 -
Ay
 -
Gün
Yıl
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tarih
Saat Dakika
ÖÖ
ÖS
AM/PM Option
Olayın Kısa Özeti
*
Hasar Ayrıntıları
Hasar türü
*
Yanık
Duman
Isı
Su
Söndürme etkisi
Yapısal
Elektrik
DiÄŸer
Etkilenen alanlar
*
Oda
Koridor
Mutfak
Ofis
Depo
Çatı
Cephe
Mekanik oda
Elektrik panosu
DiÄŸer
Hasarın görünen kapsamı
*
Ek etkiler
Duman izleri
Isı deformasyonu
Su hasarı
Köpük/kimyasal kalıntı
Islanma
Korozyon
Kuruma ihtiyacı
DiÄŸer
Zarar gören eşya veya ekipman listesi
Tahmini etki düzeyi
*
Düşük
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Çok yüksek
10
1 is Düşük, 10 is Çok yüksek
Acil müdahale gereksinimi
*
Evet, acil
Hayır
DeÄŸerlendirilecek
Belge ve Görsel Ekleri
Yangınla İlgili Fotoğraflar
*
Bir Dosya Yükle
Dosyaları buraya sürükleyip bırakın
Dosya seç
Cancel
of
Hasarı Gösteren Ek Belgeler
Bir Dosya Yükle
Dosyaları buraya sürükleyip bırakın
Dosya seç
Cancel
of
Ek Dosya Açıklaması ve Notlar
İleri İşlem ve Onay
Sigorta şirketiyle iletişime geçildi mi?
*
Evet
Hayır
Ek inceleme için uygun saat aralığı
Saat Dakika
ÖÖ
ÖS
AM/PM Option
Geri dönüş tercih edilen kanal
*
Please Select
Telefon
E-posta
SMS
WhatsApp
DiÄŸer
Başvurudaki bilgilerin doğru olduğunu onaylıyorum
*
Bilgilerin doğru ve eksiksiz olduğunu onaylıyorum
Gönder
Should be Empty: