İlk Yardım Tedavi Formu
Bu form, ilk yardım sonrası olay ve tedavi bilgilerini kaydetmek için kullanılır. Lütfen tüm alanları Türkçe olarak doldurun.
Olay Bilgileri
Olay Tarihi ve Saati
*
 -
Ay
 -
Gün
Yıl
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tarih
Saat Dakika
AM
PM
AM/PM Option
Olayın Gerçekleştiği Yer
*
Olay Türü
*
Please Select
Düşme
Kesik/Yaralanma
Yanık
BoÄŸulma
Bayılma
Alerjik Reaksiyon
Zehirlenme
DiÄŸer
Olayın Kısa Özeti
Olay Sırasında Bulunan Kişi Sayısı
Yaralanan KiÅŸi Bilgileri
Ad Soyad
*
Ad
Soyad
YaÅŸ
Cinsiyet
Kadın
Erkek
DiÄŸer
Belirtmek istemiyorum
İletişim Telefonu
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
Kişiyle İlişki
Please Select
Kendisi
Yakını
Aile Üyesi
ArkadaÅŸ
İş Arkadaşı
Bakıcı
DiÄŸer
Bilinen Alerjiler
Mevcut Kronik Durumlar
Belirti ve Durum DeÄŸerlendirmesi
Şu Anki Bilinç Durumu
*
Açık ve uyanık
SersemlemiÅŸ
Kısmen tepkili
Tepkisiz
DiÄŸer
Ağrı Seviyesi
*
Hafif
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Çok Şiddetli
10
1 is Hafif, 10 is Çok Şiddetli
Görülen Belirtiler
Ağrı
Bulantı
Kusma
UyuÅŸma
Halsizlik
DiÄŸer
Gözlemler
Kanama
ÅžiÅŸlik
Yanık
Kırık şüphesi
Morarma
DiÄŸer
Aciliyet Belirtileri
Solunum güçlüğü
Bayılma
Baş dönmesi
Göğüs ağrısı
Konuşma güçlüğü
DiÄŸer
Yaralanan / Etkilenen Bölge
*
BaÅŸ
Yüz
Boyun
Göğüs
Karın
Sırt
Kol
El
Bacak
Ayak
DiÄŸer
Belirtilerin Başlangıç Zamanı
Saat Dakika
AM
PM
AM/PM Option
Uygulanan İlk Yardım Müdahaleleri
Uygulanan İlk Yardım Müdahaleleri
*
Yaranın temizlenmesi
Bası uygulanması
SoÄŸuk uygulama
Bandajlama
Destekleme
SakinleÅŸtirme
Yanık soğutma
DiÄŸer
Müdahale Saati
*
Saat Dakika
AM
PM
AM/PM Option
Kullanılan Malzemeler
Müdahaleyi Yapan Kişi
*
Müdahalenin Sonucu
*
Belirgin iyileÅŸme
Kısmi rahatlama
DeÄŸiÅŸiklik yok
Kötüleşme
DeÄŸerlendirilmedi
Açıklama / Ek Notlar
Sonraki Adım ve Takip
İzlem önerisi
*
Evde izlem
Sağlık kuruluşuna yönlendirme
Aynı gün doktor değerlendirmesi
Takip gerekmiyor
Sağlık kuruluşuna yönlendirme gerekli mi?
*
Evet
Hayır
Acil yardım çağrısı gerekli mi?
*
Evet
Hayır
Ek notlar
Takip iletiÅŸimi
Formu dolduran kişinin adı
*
Bilgilerin doÄŸru olduÄŸunu teyit ediyorum
*
Onaylıyorum
Gönder
Should be Empty: