İlk Yardım Tedavi Formu
Bu form, ilk yardım sonrası olay ve tedavi bilgilerini kaydetmek için kullanılır. Lütfen tüm alanları Türkçe olarak doldurun.
Olay Bilgileri
Olay Tarihi ve Saati
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Saat Dakika
AM
PM
AM/PM Option
Olayın Gerçekleştiği Yer
*
Olay Türü
*
Please Select
Düşme
Kesik/Yaralanma
Yanık
Boğulma
Bayılma
Alerjik Reaksiyon
Zehirlenme
Diğer
Olayın Kısa Özeti
Olay Sırasında Bulunan Kişi Sayısı
Yaralanan Kişi Bilgileri
Ad Soyad
*
Ad
Soyad
Yaş
Cinsiyet
Kadın
Erkek
Diğer
Belirtmek istemiyorum
İletişim Telefonu
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
Kişiyle İlişki
Please Select
Kendisi
Yakını
Aile Üyesi
Arkadaş
İş Arkadaşı
Bakıcı
Diğer
Bilinen Alerjiler
Mevcut Kronik Durumlar
Belirti ve Durum Değerlendirmesi
Şu Anki Bilinç Durumu
*
Açık ve uyanık
Sersemlemiş
Kısmen tepkili
Tepkisiz
Diğer
Ağrı Seviyesi
*
Hafif
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Çok Şiddetli
10
1 is Hafif, 10 is Çok Şiddetli
Görülen Belirtiler
Ağrı
Bulantı
Kusma
Uyuşma
Halsizlik
Diğer
Gözlemler
Kanama
Şişlik
Yanık
Kırık şüphesi
Morarma
Diğer
Aciliyet Belirtileri
Solunum güçlüğü
Bayılma
Baş dönmesi
Göğüs ağrısı
Konuşma güçlüğü
Diğer
Yaralanan / Etkilenen Bölge
*
Baş
Yüz
Boyun
Göğüs
Karın
Sırt
Kol
El
Bacak
Ayak
Diğer
Belirtilerin Başlangıç Zamanı
Saat Dakika
AM
PM
AM/PM Option
Uygulanan İlk Yardım Müdahaleleri
Uygulanan İlk Yardım Müdahaleleri
*
Yaranın temizlenmesi
Bası uygulanması
Soğuk uygulama
Bandajlama
Destekleme
Sakinleştirme
Yanık soğutma
Diğer
Müdahale Saati
*
Saat Dakika
AM
PM
AM/PM Option
Kullanılan Malzemeler
Müdahaleyi Yapan Kişi
*
Müdahalenin Sonucu
*
Belirgin iyileşme
Kısmi rahatlama
Değişiklik yok
Kötüleşme
Değerlendirilmedi
Açıklama / Ek Notlar
Sonraki Adım ve Takip
İzlem önerisi
*
Evde izlem
Sağlık kuruluşuna yönlendirme
Aynı gün doktor değerlendirmesi
Takip gerekmiyor
Sağlık kuruluşuna yönlendirme gerekli mi?
*
Evet
Hayır
Acil yardım çağrısı gerekli mi?
*
Evet
Hayır
Ek notlar
Takip iletişimi
Formu dolduran kişinin adı
*
Bilgilerin doğru olduğunu teyit ediyorum
*
Onaylıyorum
Gönder
Should be Empty: