• Hospis Taburcu Özeti Formu

    Hastanın taburcu sürecini, bakım özetini, belirtileri, verilen desteği ve takip planını düzenli biçimde kaydetmek için kullanın. Tüm alanları Türkçe doldurun.

  • Hasta ve iletişim bilgileri

  • Doğum tarihi*
     - -
  • Cinsiyet*
  • Format: (000) 000-0000.
  • Format: (000) 000-0000.

  • Yatış ve taburculuk özeti

  • Yatış başlangıç tarihi*
     - -
  • Taburculuk tarihi*
     - -

  • Semptomlar ve klinik durum

  •
  • Nefes darlığı durumu*
  • Bulantı durumu
  • İştah durumu
  • Uyku durumu
  • Hareketlilik / bağımsızlık durumu*

  • Uygulanan bakım ve destekler

  • Verilen bakım türleri*

  • Kullanılan ilaçlar ve bakım talimatları

  • Beslenme, günlük yaşam ve güvenlik

  • Beslenme düzeni*
  • Sıvı alımı*
  • Yatak/oturma düzeni*
  • Pozisyon değiştirme sıklığı*
  • Düşme önleme önlemleri

  • Takip ve yönlendirme

  • Sonraki kontrol tarihi
  • Ev ziyareti gerekli mi?

  • Onay ve teslim bilgileri

  • Bilgilerin doğruluğunu onaylıyor musunuz?*
  • Doldurma tarihi*
     - -
  • Powered by Jotform SignClear
  • Should be Empty:
Bir tema seçin:
  • Varsayılan
  • Mavi
  • Kırmızı
  • Solak
  • Yeşil
  • Siyah
  • Pembe
  • Koyu Mavi
  • Mor