• Kiropraktik Hasta Kabul Formu

    Randevunuzdan önce şikâyetlerinizi, sağlık geçmişinizi ve iletişim tercihlerinizi paylaşarak değerlendirme sürecini kolaylaştırın.

  • Temel Bilgiler

  • Doğum Tarihi
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Cinsiyet
  • Format: (000) 000-0000.

  • Başvuru Nedeni ve Ağrı Özeti

  • Ağrının yeri*
  • Ağrının başlangıç tarihi
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  •
  • Ağrıyı artıran durumlar
  • Ağrıyı azaltan durumlar

  • Sağlık Geçmişi

  • Daha önce benzer şikâyet yaşadınız mı?*
  • Hamilelik durumu
  • Daha önce aldığınız tedaviler

  • Günlük Yaşam ve Alışkanlıklar

  • Fiziksel aktivite düzeyiniz nedir?*
  • Çalışma ortamınızın ergonomisi nasıldır?
  • Sigara kullanımı
  • Alkol kullanımı
  • Düzenli egzersiz yapıyor musunuz?

  • İletişim ve Onay

  • Format: (000) 000-0000.
  • İletişim izni
  • Randevu ya da geri dönüş tercihi*
  • Should be Empty:
Bir tema seçin: