Tıbbi Hasta Kayıt İnceleme Formu
Hasta dosyalarını ve tıbbi kayıtları düzenli biçimde incelemek için Türkçe form.
Hasta ve dosya bilgileri
Hasta adı ve soyadı
*
Ad
Soyad
Dosya / kayıt numarası
*
Doğum tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Cinsiyet
*
Kadın
Erkek
Diğer
Belirtmek istemiyorum
Başvuru tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
İncelemeyi yapan kişi
*
Ad
Soyad
İnceleme ayrıntıları
Tıbbi kayıt türü
*
Please Select
Poliklinik kaydı
Yatan hasta kaydı
Acil servis kaydı
Laboratuvar sonucu
Görüntüleme raporu
Ameliyat notu
Diğer
İlgili bölüm / uzmanlık
*
Please Select
Dahiliye
Aile hekimliği
Kardiyoloji
Nöroloji
Ortopedi
Genel cerrahi
Kadın hastalıkları ve doğum
Çocuk sağlığı ve hastalıkları
Radyoloji
Diğer
İnceleme nedeni
*
Önceki muayene veya tedavi özeti
Mevcut bulgular
*
Kullanılan belgeler veya kaynaklar
Değerlendirme ve sonuç
Tespit edilen sorunlar
*
Eksik belge
Tarihlerde tutarsızlık
Tanı bilgisi eksik
Tedavi planı eksik
İmza eksik
Diğer
Aciliyet düzeyi
*
Düşük
Orta
Yüksek
Acil
Önerilen sonraki adımlar
*
Ek notlar
İlgili tıbbi belge ekleri
Bir Dosya Yükle
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Onay ve teslim
İnceleme bilgilerinin doğru ve eksiksiz olduğunu onaylıyorum
*
Onaylıyorum
Gerektiğinde gizlilik ve veri paylaşımı için onay veriyorum
Onaylıyorum
Gönderen adı
*
Gönderim tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Gönder
Should be Empty: