• Dermaplaning Onam Formu

    Dermaplaning uygulaması için uygunluk, onam ve bakım bilgilerinizi paylaşın. Lütfen tüm alanları Türkçe olarak doldurun.

  • Danışan ve iletişim bilgileri

  • Format: (000) 000-0000.
  • Doğum Tarihi*
     - -
  • Tercih Edilen İletişim Yöntemi*

  • Cilt durumu ve uygunluk değerlendirmesi

  • Son 6 ay içinde aktif tahriş veya yara oldu mu?*
  • Kolay kızarma veya hassasiyet var mı?*
  • Aktif sivilce veya iltihaplı lezyon var mı?*
  • Son 2 hafta içinde güçlü peeling, asit uygulaması veya benzeri yoğun cilt işlemi yapıldı mı?*

  • Sağlık ve bakım geçmişi

  • Düzenli olarak kullandığınız cilt bakım ürünleri
  • Retinoid içeren ürün kullanıyor musunuz?*
  • Asit içerikli ürünler veya yoğun peeling ürünleri kullanıyor musunuz?*
  • Cildinizde alerjik reaksiyon geçmişi var mı?*
  • Hamile misiniz veya emziriyor musunuz?
  • Daha önce dermaplaning yaptırdınız mı?*

  • İşlem onayı ve risk kabulü

  • Uygulama öncesi hazırlık bilgileri

  • Son 24 saatte makyaj veya yoğun ürün kullandınız mı?*
  • Uygulama yapılacak bölgede açık yara, enfeksiyon veya tahriş var mı?*
  • Tercih edilen uygulama tarihi*
     - -

  • Uygulama sonrası bakım talimatları

  • İletişim ve randevu tercihleri

  • Randevu hatırlatması almak ister misiniz?*
  • Hatırlatma tercihleri
  • İleri tarihli yeniden randevu almak ister misiniz?*

  • Onay ve imza

  • Powered by Jotform SignClear
  • İmza Tarihi*
     - -
  • Should be Empty:
Bir tema seçin:
  • Varsayılan
  • Mavi
  • Kırmızı
  • Solak
  • Yeşil
  • Siyah
  • Pembe
  • Koyu Mavi
  • Mor