Anestezi Onam Formu
Anestezi işlemi öncesinde sağlık geçmişinizi, alerjilerinizi ve bilgilendirilmiş onamınızı paylaşın.
Hasta ve işlem bilgileri
Ad Soyad
*
Ad
Soyad
Doğum Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Cinsiyet
*
Kadın
Erkek
Belirtmek istemiyor
İletişim Telefonu
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
İşlemi Yapacak Bölüm / İşlem Adı
*
Planlanan İşlem Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
İşlem Hakkında Kısa Not
Sağlık geçmişi ve anestezi uygunluğu
Bilinen alerjiler
Düzenli kullanılan ilaçlar
Kronik hastalıklar
Diyabet
Hipertansiyon
Kalp hastalığı
Astım
KOAH
Böbrek hastalığı
Karaciğer hastalığı
Tiroid hastalığı
Epilepsi
Kanama bozukluğu
Diğer
Daha önce anestezi aldınız mı?
*
Evet
Hayır
Önceki anestezi veya ameliyat sırasında sorun yaşadınız mı?
*
Evet
Hayır
Varsa yaşanan sorunları açıklayınız
Son yeme ve içme zamanı
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Saat Dakika
AM
PM
AM/PM Option
Gebelik ihtimali
Var
Yok
Uygulanamaz
Bilmiyorum
Bilgilendirme ve onam beyanı
Anestezi hakkında bilgilendirildiğimi ve anladığımı onaylıyorum
*
Evet
Riskler ve olası yan etkiler hakkında bilgilendirildiğimi kabul ediyorum
*
Evet
Sorular sorma ve yanıt alma fırsatı bulduğumu onaylıyorum
*
Evet
Gerektiğinde ek işlemlere izin veriyorum
*
İzin veriyorum
İzin vermiyorum
Onam veren kişinin adı soyadı
*
Ad
İkinci Ad
Soyad
El yazısı imza
*
Onamı Gönder
Onamı Gönder
Should be Empty: