• Kolesterol Tarama Formu

    Kolesterol taraması için temel bilgilerinizi ve uygunluk durumunuzu paylaşın. Bu form, ön değerlendirme ve yönlendirme amacıyla kullanılır.

  • KiÅŸisel Bilgiler

  • Cinsiyet*
  • Format: (000) 000-0000.
  • Ä°letiÅŸim Tercihi

  • SaÄŸlık GeçmiÅŸi

  • Daha önce kolesterol taraması yaptırdınız mı?*
  • Ailenizde yüksek kolesterol öyküsü var mı?*
  • Bilinen saÄŸlık sorunları
  • Son kolesterol tarama tarihi
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Son 9-12 saat içinde aç kaldınız mı?*

  • YaÅŸam Tarzı Bilgileri

  • Beslenme alışkanlıklarınız nelerdir?
  • Sigara kullanımı*
  • Alkol kullanımı*

  • Belirti ve Risk DeÄŸerlendirmesi

  • Son dönemde yaÅŸadığınız belirtiler
  • Son dönemde kilo deÄŸiÅŸimi
  • Yüksek tansiyon veya diyabet öyküsü var mı?*
  • Doktor yönlendirmesi var mı?*

  • Ä°ÅŸlem Tercihi ve Onay

  • Taramanın yapılacağı yer*
  • Randevu günü*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Randevu saati tercihi*
  • BilgilendirilmiÅŸ onay*
  • Ä°letiÅŸim ve sonuç paylaşımı izni*
  • Powered by Jotform SignClear
  • Should be Empty:
Bir tema seçin: