Estetik Uygulama Onam Formu
Türkiye için yerelleştirilmiş, estetik uygulama öncesi bilgilendirilmiş onam ve uygunluk değerlendirme formu. Tüm alanlar Türkçe hazırlanmıştır.
Kişisel ve iletişim bilgileri
Ad Soyad
*
Ad
Soyad
Yaş
Telefon Numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresi
ornek@ornek.com
Tercih Edilen İletişim Yöntemi
*
Telefon
E-posta
WhatsApp
SMS
Diğer
Uygulama bilgileri
Talep Edilen Estetik Uygulama Türü
*
Please Select
Botoks
Dolgu
Lazer Uygulama
Kimyasal Peeling
Mikroiğneleme
Cilt Bakımı
Diğer
Uygulama Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Uygulama Yapılacak Bölüm
*
Yüz
Boyun
Dekolte
El
Göz Çevresi
Dudak
Çene
Diğer
Daha Önce Aynı Uygulamayı Yaptırdınız mı?
*
Evet
Hayır
Ek Notlar
Sağlık ve uygunluk beyanı
Alerji öykünüz var mı?
*
Evet
Hayır
Cilt hassasiyetiniz veya reaksiyon eğiliminiz var mı?
*
Evet
Hayır
Düzenli kullandığınız ürünler veya ilaçlar (kısa açıklama)
Hamilelik veya emzirme durumu var mı?
*
Hamile değilim ve emzirmiyorum
Hamileyim
Emziriyorum
Belirtmek istemiyorum
Yakın zamanda yaptırdığınız başka estetik uygulamalar (varsa kısa açıklama)
İyileşmeyi etkileyebilecek durumlar veya ek uyarılar (varsa kısa açıklama)
Bilgilendirme ve onam
Riskleri ve olası yan etkileri okudum ve anladım
*
Onaylıyorum
Bakım talimatlarını uygulayacağımı beyan ediyorum
*
Onaylıyorum
Sonuçların kişiden kişiye değişebileceğini kabul ediyorum
*
Kabul ediyorum
Sorularımı sorma fırsatı bulduğumu beyan ediyorum
*
Beyan ediyorum
Onaylayan kişi adı soyadı
*
Ad
Soyad
Onay tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Gönder
Should be Empty: