• Bitkisel Tıp Danışmanlık Formu

    Bitkisel ürün kullanımı, sağlık geçmişi, alerjiler, kullanılan ilaçlar ve danışmanlık hedeflerinizi paylaşarak size uygun yönlendirme alabilirsiniz. Tüm alanlar Türkçe hazırlanmıştır.

  • Danışan Bilgileri

  • Cinsiyet*
  • Format: (000) 000-0000.

  • Danışmanlık Nedeni ve Şikayetler

  •

  • Sağlık Geçmişi

  • Daha önce size herhangi bir tanı kondu mu?*
  • Varsa tanı aldığınız sağlık durumları

  • Alerjiler ve Hassasiyetler

  • Herhangi bir alerjiniz veya hassasiyetiniz var mı?*

  • Kullanılan İlaçlar ve Takviyeler

  • Özel Durumlar

  • Hamilelik durumu*
  • Emzirme durumu*

  • Yaşam Tarzı ve Beslenme

  • Uyku düzeni*
  • Fiziksel aktivite düzeyi*

  • Önceki Bitkisel Kullanım Deneyimi

  • Daha önce bitkisel ürün kullandınız mı?*

  • Danışmanlık Tercihleri ve Onay

  • Tercih edilen danışmanlık yöntemi*
  • Uygun randevu zamanı
  • Geri dönüş için tercih edilen iletişim kanalı*
  • Bilgilendirme ve iletişim onayı*
  • Should be Empty:
Bir tema seçin: