Sağlık Durumu Bildirim Formu
Güncel sağlık durumunuzu ve gerekli destek bilgilerini paylaşmak için bu formu doldurun. Tüm alanlar Türkçe olarak hazırlanmıştır.
Genel Bilgiler
Ad Soyad
*
Ad
Soyad
Bildirim Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tarih
Bildirim Yapan Kişi ile İlişki
*
Please Select
Kendisi
Ebeveyn
Eş
Çocuk
Vasi
Bakıcı
Diğer
Telefon Numarası
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresi
ornek@ornek.com
Sağlık Durumu Bilgileri
Mevcut şikâyet veya sağlık durumu
*
Belirtilerin başlangıç tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tarih
Belirtilerin süresi
Mevcut belirtiler
Ateş
Öksürük
Halsizlik
Ağrı
Boğaz ağrısı
Nefes darlığı
Mide bulantısı
Baş ağrısı
Yok
Mevcut durumun günlük yaşama etkisi
Hiç etkilemiyor
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Çok fazla etkiliyor
10
1 is Hiç etkilemiyor, 10 is Çok fazla etkiliyor
Destek ve İletişim Tercihleri
Destek ihtiyacınız var mı?
Evet, fiziksel destek
Evet, bilgilendirme desteği
Evet, ulaşım desteği
Evet, çeviri/dil desteği
Diğer
Takip için uygun zaman aralığı
09:00-12:00
12:00-15:00
15:00-18:00
18:00-21:00
Farketmez
Ek notlar
Gönder
Should be Empty: