İlaç Uzlaştırma Formu
Kullandığınız ilaçların güncel ve eksiksiz listesini güvenli şekilde paylaşmak için lütfen aşağıdaki alanları doldurunuz.
Adınız Soyadınız
*
Ad
Soyad
Telefon Numaranız
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
İlaç Adı
*
İlacın Kullanım Amacı
*
Dozaj (mg, ml, tablet vb.)
*
Kullanım Sıklığı (günde kaç kez, haftada kaç kez vb.)
*
İlacın Başlama Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
İlacın Kullanım Durumu
*
Halen kullanıyorum
Kullanmıyorum (bitti/sonlandı)
Bu ilaç reçeteli mi?
*
Reçeteli
Reçetesiz
Alerjiniz olan ilaç veya madde var mı?
*
Evet
Hayır
Varsa alerjik olduğunuz ilaçlar/maddeler
Kullandığınız takviye ürünleri (vitamin, bitkisel ürün vb.)
Eklemek istediğiniz notlar veya açıklamalar
Gönder
Should be Empty: