Hasta Çerçeve Muafiyet Formu
Hasta çerçeve muafiyeti talebinizi iletmek için bu formu doldurun. Bilgiler Türkçe olarak alınır ve talebin değerlendirilmesi için kullanılır.
Hasta Bilgileri
Adı Soyadı
*
Ad
Soyad
Doğum Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Cinsiyet
*
Kadın
Erkek
Diğer
Belirtmek istemiyorum
Telefon Numarası
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresi
ornek@ornek.com
TC uyumlu iletişim notu
Muafiyet Talebi
Muafiyet Talebinin Konusu
*
Please Select
Tıbbi gereklilik
İşlevsel uyum ihtiyacı
Estetik tercih
Maliyet nedeniyle
Diğer
Çerçeve Türü
*
Please Select
Standart çerçeve
Numaralı çerçeve
Tam çerçeve
Yarım çerçeve
Çerçevesiz
Diğer
Kullanım Amacı
*
Please Select
Günlük kullanım
İş/okul kullanımı
Spor kullanımı
Koruyucu kullanım
Özel etkinlik
Diğer
Muafiyet Talebinin Kısa Açıklaması
*
Muafiyetin Geçerli Olacağı Tarih
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Talebin Aciliyet Durumu
*
Acil
Normal
Planlı
Destekleyici Bilgiler
Çerçevenin mevcut durumu
*
Sağlam
Kısmen hasarlı
Ciddi hasarlı
Kullanılamaz
Diğer
Daha önce benzer bir talep yapıldı mı?
*
Evet
Hayır
Bilmiyorum
İlgili kurum veya birim bilgisi
Ek açıklamalar
Destekleyici belgeler yükleyin (PDF, JPG, JPEG, PNG, DOC, DOCX; her biri için maksimum 10 MB)
Bir Dosya Yükle
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Onay ve Beyan
Beyan ve onay
*
Bu formda verdiğim bilgilerin doğru ve eksiksiz olduğunu beyan ederim.
Muafiyet talebimin değerlendirilmesi için gerektiğinde benimle iletişime geçilmesine izin veriyorum.
Bildirim alma yöntemi
*
SMS
E-posta
Telefon araması
Kargo/posta
Diğer
Ad soyad imzası
*
Son onay
*
Formu göndermeden önce tüm bilgileri kontrol ettiğimi ve başvuruyu onayladığımı kabul ediyorum.
Gönder
Gönder
Should be Empty: