Veteriner Hastane Tedavi Formu
Hayvanınızın tedavi değerlendirmesi, bakım bilgileri ve iletişim ayrıntılarını paylaşın.
Hayvan Sahibi Bilgileri
Ad Soyad
Ad
Soyad
Telefon Numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresi
*
ornek@ornek.com
Açık Adres
Adres Satırı 1
Adres Satırı 2
İlçe
İl / Eyalet
Posta Kodu
Please Select
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Ülke
Hayvan Bilgileri
Hayvanın Adı
*
Türü
*
Please Select
Kedi
Köpek
Kuş
Küçük Memeli
Sürüngen
Diğer
Cinsi
Irkı
Yaşı (Yıl)
*
Cinsiyeti
*
Dişi
Erkek
Kısırlaştırma Durumu
Please Select
Kısırlaştırıldı
Kısırlaştırılmadı
Bilinmiyor
Tedavi Başvuru Nedeni
Başvuru Nedeni
*
Please Select
Kontrol Muayenesi
Hastalık Belirtisi
Yaralanma
Ağrı
Aşı/Profilaksi
İştahsızlık
Kusma/İshal
Solunum Sorunu
Cilt Sorunu
Diğer
Mevcut Şikâyetler
*
Belirtiler Ne Zamandır Sürüyor?
*
Aciliyet Düzeyi
*
Acil
Yüksek
Orta
Düşük
Belirtilerin Şiddeti
*
Hafif
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Çok Şiddetli
10
1 is Hafif, 10 is Çok Şiddetli
Tıbbi Geçmiş ve Bakım Bilgileri
Önceki hastalıklar
Yok
Kronik hastalık
Bulaşıcı hastalık
Solunum sistemi hastalığı
Sindirim sistemi hastalığı
Deri hastalığı
Diğer
Geçirilmiş ameliyatlar
Yok
Kısırlaştırma
Ortopedik ameliyat
Karın ameliyatı
Diş operasyonu
Diğer
Düzenli kullanılan ilaçlar
Bilinen alerjiler
Yok
İlaç alerjisi
Gıda alerjisi
Çevresel alerji
Bilinmiyor
Diğer
Son aşı tarihi
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Parazit uygulamaları
Yok
Dış parazit uygulaması
İç parazit uygulaması
Düzenli uygulanıyor
Bilinmiyor
Diğer
Beslenme şekli
Please Select
Kuru mama
Yaş mama
Karışık beslenme
Ev yemeği
Özel diyet
Bilinmiyor
Diğer
Özel bakım ihtiyaçları
Muayene ve Tedavi Onayı
Muayene ve gerekli görülen tedavilerin uygulanmasına izin veriyorum
*
Muayene
Gerekli tedavilerin uygulanması
İlgili işlemler için onay
Sedasyon, ileri tetkik veya ek müdahale gerekiyorsa önceden bilgilendirilmemi istiyorum
Sedasyon
İleri tetkik
Ek müdahale
Uygun görülen durumlarda önceden bilgi
Hayır
Acil durumda gerekli görülen işlemler için öncelik tercihiniz
Önce telefonla bilgilendiriniz
Veteriner gerekli görürse hemen uygulayınız
Duruma göre karar veriniz
Diğer
Ayrı onay gerektirecek işlemler için tekrar iletişime geçilmesini istiyorum
Evet
Hayır
Ek Notlar ve İletişim
Ek açıklama
Özel talimatlar
Acil durumda aranacak ikinci kişi adı
Ad
İkinci Ad
Soyad
Acil durumda aranacak ikinci kişi telefonu
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
Gönder
Should be Empty: