• Acil Olmayan Tıbbi Ulaşım Formu

    Acil olmayan tıbbi ulaşım talebinizi iletmek için gerekli yolcu, rota, erişilebilirlik, ödeme ve iletişim bilgilerini paylaşın.

  • Başvuran ve yolcu bilgileri

  • Format: (000) 000-0000.
  • Yolcunun Yaş Grubu*

  • Ulaşım talebi detayları

  • Alınış tarihi*
     - -
  • Gidiş-dönüş tercihi*
  • Bekleme hizmeti gerekiyor mu?

  • Hareketlilik ve bakım gereksinimleri

  • Hareketlilik ihtiyacı*
  • Tekerlekli sandalye kullanıyor mu?*
  • Sedye gereksinimi var mı?*
  • Refakatçi gerekiyor mu?*
  • Yürüme yardımı veya transfer desteği gereksinimi
  • Oksijen desteği gerekiyor mu?*

  • Erişilebilirlik ve özel tercihler

  • Araç erişilebilirlik ihtiyacı*
  • Merdiven veya asansör gereksinimi var mı?*
  • Çok duraklı yolculuk talep ediliyor mu?*
  • Sürücüyle iletişim tercihi
  • Çocuk koltuğu veya benzeri güvenlik gereksinimleri

  • Ödeme ve faturalama bilgileri

  • Ödeme yöntemi*
  • Fatura talep ediyor musunuz?*
  • Masrafı karşılayacak taraf*
  • Fiyat teklifi talep ediyor musunuz?*

  • Acil durum ve onay

  • Format: (000) 000-0000.
  • Should be Empty:
Bir tema seçin:
  • Varsayılan
  • Mavi
  • Kırmızı
  • Solak
  • Yeşil
  • Siyah
  • Pembe
  • Koyu Mavi
  • Mor