Diş Protezi Onam Formu
Bu form, protez diş uygulaması öncesinde bilgilendirilmiş onam, kullanım ve bakım talimatlarının anlaşılması, risklerin kabulü ve takip sürecine dair izin almak içindir.
Hasta ve İletişim Bilgileri
Ad Soyad
*
Ad
Soyad
Doğum Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Cinsiyet
Kadın
Erkek
Belirtmek İstemiyorum
Diğer
Telefon Numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta
ornek@ornek.com
İletişim Tercihleri
Telefon
E-posta
SMS
WhatsApp
Diğer
Acil Durumda Aranacak Kişi Adı
Acil Durum Telefonu
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
Tedavi ve Protez Bilgileri
Hangi protez uygulaması için onam verildi?
*
Please Select
Total protez
Parsiyel protez
İmplant destekli protez
Geçici protez
Diğer
Protezin uygulanacağı çene(ler)
*
Üst çene
Alt çene
Her iki çene
Mevcut şikâyetler ve beklentiler
*
Daha önce protez kullandınız mı?
*
Evet
Hayır
Önceki protezle ilgili deneyiminiz
Uyum ve alışma süreci hakkında bilgilendirildiğimi anlıyorum
*
Uyum ve alışma süreci hakkında bilgilendirildim
Bilgilendirme ve Risk Onayı
Protezin ilk dönemde yabancılık hissi oluşturabileceğini anladım
*
Onaylıyorum
Konuşma ve çiğneme alışmasının zaman alabileceğini anladım
*
Onaylıyorum
Ağrı veya hassasiyet oluşabileceğini anladım
*
Onaylıyorum
Ayar ve düzeltme gerekebileceğini anladım
*
Onaylıyorum
Protezin kırılma veya düşme riski olabileceğini anladım
*
Onaylıyorum
Düzenli bakım ve temizlik gerektiğini anladım
*
Onaylıyorum
Kontrol randevularına ihtiyaç duyulabileceğini ve sorularımı sorma fırsatı bulduğumu beyan ediyorum
*
Onaylıyorum
Bakım, Kullanım ve Sorumluluk Beyanı
Günlük temizleme ve saklama talimatlarını anladığımı onaylıyorum
*
Onaylıyorum
Protez için önerilen kullanım şeklini uygulayacağımı onaylıyorum
*
Onaylıyorum
Sert, yapışkan veya proteze zarar verebilecek yiyecekler konusunda bilgilendirildiğimi kabul ediyorum
*
Kabul ediyorum
Uygun olmayan kullanım, düşürme veya yanlış bakım durumunda sorunlar çıkabileceğini anladığımı onaylıyorum
*
Onaylıyorum
İyileştirme, ayar ve ek işlem ihtiyacı olabileceğini bildiğimi onaylıyorum
*
Onaylıyorum
Alternatif Seçenekler ve Onam
Protez dışında farklı tedavi seçenekleri hakkında genel bilgilendirme alındığını kabul ediyorum
*
Kabul ediyorum
Seçilen uygulamanın avantaj ve sınırlamalarının anlatıldığını kabul ediyorum
*
Kabul ediyorum
İşlemin kendi isteğimle yapılmasına onay veriyorum
*
Onay veriyorum
Onay vermiyorum
Açıklama veya ek notlar
Gerektiğinde geri dönüş için aranmayı kabul ediyorum
Kabul ediyorum
Takip ve İletişim Onayı
Kontrol randevularına gelmeyi kabul ediyorum
*
Evet
İşlem sonrası iletişim kurulmasına izin veriyorum
*
Evet
Şikâyet, ağrı veya uyum sorunu oluşursa kliniğe başvuracağımı kabul ediyorum
*
Evet
Verilen bilgilendirmeyi tamamen anladığımı beyan ediyorum
*
Evet
Tarih
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
İmza
*
Gönder
Gönder
Should be Empty: