Refleksoloji ve Masaj Danışma Formu
Refleksoloji veya masaj seansı öncesinde ihtiyaçlarınızı, tercihlerinizi ve güvenlik açısından önemli bilgileri paylaşın.
Danışan Bilgileri
Ad Soyad
*
Ad
Soyad
Yaş Aralığı
*
Please Select
18 yaş altı
18-24
25-34
35-44
45-54
55-64
65 ve üzeri
İletişim Tercihi
*
Telefon
E-posta
Telefon Numarası
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
Sağlık ve Uygunluk Bilgileri
Masaj veya refleksoloji alırken dikkate alınması gereken sağlık durumlarınız var mı?
*
Yok
Hamilelik
Yüksek tansiyon
Kalp rahatsızlığı
Diyabet
Dolaşım bozukluğu
Varis
Yeni ameliyat/yaralanma
Cilt rahatsızlığı
Diğer
Hamilelik durumu
*
Hamile değilim
Hamileyim
Emin değilim
Belirtmek istemiyorum
Son zamanlarda yaşadığınız rahatsızlıklar veya uygulama sırasında dikkat edilmesini istediğiniz durumlar
Uygulama sırasında hassasiyet, ağrı, alerji veya cilt hassasiyeti ile ilgili notlarınız
Dokunma hassasiyeti
Ağrı hassasiyeti
Koku hassasiyeti
Alerjiye yatkınlık
Cilt hassasiyeti
Yağ/kremlere hassasiyet
Diğer
Uygulama istemediğiniz bölgeler
Baş/Boyun
Sırt
Omuzlar
Kollar
Eller
Bacaklar
Ayaklar
Karın
Bel
Diğer
Seans Tercihleri
İstenen Uygulama Türü
*
Refleksoloji
Masaj
Her ikisi
Seans Süresi
*
Please Select
30 dakika
45 dakika
60 dakika
90 dakika
Tercih Edilen Baskı Şiddeti
*
Hafif
Orta
Yoğun
Rahatlık Sağlayacak Ek Notlar
Tercih Edilen Gün ve Saat
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Saat Dakika
AM
PM
AM/PM Option
Öncelikli Bölge Tercihleri
Ayak
Bacak
Sırt
Boyun
Omuz
Bel
El
Baş
Tüm Vücut
Diğer
Onay ve İletişim
Bilgi notu
Onaylar
*
Bilgilerimin doğru olduğunu onaylıyorum
Hizmet öncesi bilgilendirme ve iletişim için benimle iletişime geçilmesine izin veriyorum
Randevu teyidinin SMS ile gönderilmesini istiyorum
Randevu teyidinin e-posta ile gönderilmesini istiyorum
Ek notlar
Gönder
Should be Empty: