Hepatit B Reddetme Formu
Hepatit B aşısı veya bağışıklık durumuna ilişkin bilgilendirme, ret ve onay bilgilerini Türkçe olarak toplamak için kullanın.
Katılımcı ve İletişim Bilgileri
Ad Soyad
*
Ad
Soyad
Çalışma Birimi / Kurum Adı
*
Görev Unvanı
*
Telefon Numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresi
*
ornek@ornek.com
Hepatit B Bilgilendirme ve Uygunluk Durumu
Hepatit B aşı durumunuz nedir?
*
Aşı oldum
Aşı olmadım
Emin değilim
Diğer
Hepatit B bağışıklık durumunuz hakkında bilginiz var mı?
*
Bağışık olduğumu biliyorum
Bağışık değilim
Emin değilim
Diğer
Daha önce bir sağlık kuruluşunda Hepatit B açısından değerlendirme yaptırdınız mı?
*
Evet
Hayır
Emin değilim
Diğer
Aşağıdaki konulardan hangileri sizin için geçerlidir?
Aşı oldum
Bağışıklık durumumu biliyorum
Emin değilim
Doktor değerlendirmesi yaptırdım
Diğer
Açıklayıcı notlar
Aşıyı Reddetme ve Gerekçe
Hepatit B aşısını reddediyorum
*
Evet
Hayır
Ret nedeni
*
Kişisel tercih
Daha sonra değerlendirmek istiyorum
Aşı hakkında ek bilgiye ihtiyacım var
Mevcut sağlık durumum nedeniyle ertelemek istiyorum
Dini veya kültürel nedenler
Diğer
Ek açıklama
Aşıyı reddetmenin olası risklerini anladığımı onaylıyorum
*
Okudum ve anladım
Sonradan değerlendirme talep ediyor musunuz?
Evet
Hayır
Onay ve Gönderim
Bilgilerimin doğru ve eksiksiz olduğunu beyan ediyorum
*
Onaylıyorum
Formu Dolduran Kişi Adı Soyadı
*
Ad
Soyad
Tarih
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Gönderim Onayı
*
Formu gönderiyorum
Gönderim sonrası kısa teşekkür/geri dönüş mesajı
Gönder
Should be Empty: