Hydrafacial Onam Formu
Hydrafacial uygulaması öncesinde bilgilendirme, uygunluk değerlendirmesi ve onam için bu formu doldurun.
Danışan Bilgileri
Ad Soyad
*
First Name
Last Name
Doğum Tarihi
*
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
İletişim Numarası
*
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresi
example@example.com
Tercih Edilen İşlem Tarihi / Tarih Aralığı
Cilt ve Sağlık Durumu
Cilt tipi
*
Yağlı
Kuru
Karma
Hassas
Normal
Emin değilim
Cilt hassasiyeti durumu
*
Yok
Hafif
Orta
Yüksek
Emin değilim
Alerji varlığı
*
Yok
Var
Emin değilim
Aktif enfeksiyon varlığı
*
Yok
Var
Emin değilim
Açık yara veya tahriş varlığı
*
Yok
Var
Emin değilim
Son günlerde yoğun güneş maruziyeti veya güneş hassasiyeti
*
Yok
Var
Emin değilim
Hamilelik veya emzirme durumu
*
Hiçbiri
Hamile
Emziriyor
Emin değilim
Mevcut cilt sorunları ve notlar
Geçmiş İşlem ve Ürün Kullanımı
Daha önce yaptırılan kozmetik veya cilt bakımı işlemleri
Son dönemde kullanılan cilt bakım ürünleri veya uygulanan tedaviler
En son işlem tarihi
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Son günlerde tahriş edici uygulama yapılmadığını beyan ediyorum
*
Beyan ediyorum
Beklentiler ve Onam
İşlemden beklentileriniz ve hedefleriniz
İşlem öncesi bilgilendirmeyi okudum ve anladım
*
Onaylıyorum
İşlem sırasında olası hassasiyet, kızarıklık veya geçici etkiler hakkında bilgilendirildim
*
Onaylıyorum
Uygulamanın cildim için uygunluğunun uzman değerlendirmesine bağlı olduğunu kabul ediyorum
*
Kabul ediyorum
Fotoğraf kullanım izni
*
İzin veriyorum
İzin vermiyorum
Ek notlar, sorular veya özel istekler
Gönder
Should be Empty: