Küçük Piercing Onay Formu
Küçük yaşta piercing işlemi için veli onayı, sağlık uygunluğu ve işlem tercihlerini toplamak amacıyla hazırlanmıştır.
Veli ve İletişim Bilgileri
Veli Adı Soyadı
*
Ad
Soyad
Telefon Numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresi
*
ornek@ornek.com
İkamet Edilen Şehir
*
Çocuğa Olan İlişki
*
Please Select
Anne
Baba
Yasal Vasi
Diğer
İkinci Veli Bilgisi (İsteğe Bağlı)
Çocuk Bilgileri
Çocuğun Adı Soyadı
*
Ad
Soyad
Doğum Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Yaş
*
Cinsiyet
Please Select
Kız
Erkek
Belirtmek istemiyorum
Diğer
İşlem Yapılacak Kulak Bölgesi
*
Kulak memesi
Kulak kıkırdağı
Helix
Tragus
Conch
Diğer
Daha Önce Piercing Deneyimi Var mı?
*
Evet
Hayır
Sağlık ve Uygunluk Beyanı
Alerji durumu
*
Yok
İlaç alerjisi
Lateks alerjisi
Metal alerjisi
Cilt bakım ürünleri alerjisi
Diğer
Alerji açıklaması
Cilt hassasiyeti var mı?
*
Evet
Hayır
Kanama bozukluğu var mı?
*
Evet
Hayır
Düzenli kullanılan ilaçlar
Son 6 ay içinde önemli bir sağlık durumu yaşandı mı?
*
Evet
Hayır
İşlem öncesi dikkat edilmesi gereken özel durumlar
İşlem Tercihleri
Takılacak ürün tipi
*
Please Select
Halka
Çivi
Labret
Küpe
Diğer
Malzeme tercihi
*
Please Select
Cerrahi çelik
Titanyum
Altın kaplama
Altın
Diğer
Renk tercihi
Gümüş
Altın
Siyah
Pembe
Mavi
Diğer
İşlem öncesi uyuşturucu/anestezi uygulanmasını talep ediyor musunuz?
Evet
Hayır
İşlem tarihi tercihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Saat tercihi
Saat Dakika
AM
PM
AM/PM Option
Ek notlar
Onay ve İmzalar
İşlemin olası risklerini anladım
*
Evet
Bakım talimatlarını alacağımı anladım
*
Evet
Küçük yaşta işlem için veli onayı veriyorum
*
Evet
Sorumluluk beyanını kabul ediyorum
*
Evet
Tarih
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Veli imzası
*
İkinci veli imzası (varsa)
İşletme yetkilisi onayı
*
Gönder
Gönder
Should be Empty: