• Tele-sağlık Danışmanlık Onam Formu

    Uzaktan danışmanlık hizmeti almadan önce gerekli bilgileri paylaşın ve onamınızı iletin. Tüm alanlar Türkçe hazırlanmıştır.

  • Danışan Bilgileri

  • Doğum Tarihi*
     - -
  • Cinsiyet
  • Format: (000) 000-0000.

  • Danışmanlık Uygunluğu ve Teknik Hazırlık

  • Uzaktan danışmanlık için kullanacağınız cihaz*
  • Sessiz ve özel bir ortamda mısınız?*

  • Danışmanlık Konusu ve Tercihler

  • Daha Önce Bu Konuda Destek Aldınız mı?*
  • Tercih Edilen Danışmanlık Saatleri
  • Tercih Edilen İletişim Yöntemi*

  • Sağlık Durumu ve Risk Bilgisi

  • Daha önce tanı kondu mu?
  • Format: (000) 000-0000.
  • Son günlerde kendinize ya da başkasına zarar verme düşüncesi oldu mu?

  • Onam ve Bilgilendirme

  • Bu formu dolduran kişi danışanla aynı kişi mi?*

  • İmza ve Onay

  • Tarih*
     - -
  • Powered by Jotform SignClear
  • Should be Empty:
Bir tema seçin:
  • Varsayılan
  • Mavi
  • Kırmızı
  • Solak
  • Yeşil
  • Siyah
  • Pembe
  • Koyu Mavi
  • Mor