Darülaceze Onam Formu
Darülaceze veya palyatif bakım hizmeti için bilgilendirilmiş onam, iletişim bilgileri ve bakım tercihlerinizi paylaşın.
Başvuran Bilgileri
Ad Soyad
*
Ad
Soyad
Hasta ile İlişki
*
Please Select
Yakın Aile Üyesi
Vasi
Yasal Temsilci
Arkadaş
Komşu
Diğer
Telefon Numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresi
*
ornek@ornek.com
Tercih Edilen İletişim Yöntemi
*
Telefon
E-posta
Kısa Mesaj
Bakım Alan Kişi Bilgileri
Bakım Alan Kişinin Adı Soyadı
*
Ad
Soyad
Doğum Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Cinsiyet
*
Kadın
Erkek
Diğer
Belirtmek istemiyorum
Şu Anda Bulunduğu Yer
*
Bakımın Başladığı Tarih
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Bakımın Mevcut Durumu
Onam ve Bakım Tercihleri
Darülaceze bakımını kabul ediyorum
*
Evet
Ağrı yönetimi tercihi
Düzenli takip ile ağrı kontrolü
İhtiyaç halinde ağrı kesici
İlaçsız/az ilaçlı yaklaşım
Emin değilim
Konfor öncelikleri
Sessiz ortam
Oda sıcaklığı kontrolü
Yastık/pozisyon desteği
Özel beslenme saatleri
Kişisel eşyalarım yanımda olsun
Emin değilim
Ziyaretçi tercihleri
Aile ziyaretleri
Sınırlı ziyaretçi
Belirli saatlerde ziyaret
Ziyaret istemiyorum
Emin değilim
Manevi/dini destek isteği
İstiyorum
İstemiyorum
Emin değilim
İletişim paylaşım izni
Bakım ekibiyle paylaşım izni
Yakın aile bireyleriyle paylaşım izni
Yasal temsilciyle paylaşım izni
Yalnızca acil durumlarda paylaşım
Emin değilim
Bakım planı hakkında bilgilendirildim ve anladım
*
Evet
Ek Notlar ve Beyan
Ek Açıklamalar
Acil Durumda Aranacak Kişi Adı
Acil Durumda Aranacak Kişi Telefonu
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
Gönder
Should be Empty: