Hipnoterapi Bilgilendirilmiş Onam Formu
Hipnoterapi seansı öncesinde bilgilendirme, uygunluk değerlendirmesi ve açık onam almak için bu formu doldurun.
Danışan Bilgileri
Ad Soyad
*
Ad
Soyad
Doğum Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tarih
E-posta Adresi
*
ornek@ornek.com
Telefon Numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
Seans Kimin İçin Düzenleniyor?
Sağlık ve Uygunluk Bilgileri
Daha önce hipnoterapi aldınız mı?
*
Evet
Hayır
Emin değilim
Şu anda psikolojik destek veya terapi alıyor musunuz?
*
Evet
Hayır
Geçmişte aldım
Düzenli kullandığınız ilaç var mı?
Evet
Hayır
Seans sırasında dikkate alınması gereken sağlık durumu veya hassasiyet var mı?
Yüksek tansiyon
Epilepsi/Nöbet öyküsü
Solunum güçlüğü
Şiddetli ağrı
Baş dönmesi
İşitme/görme hassasiyeti
Diğer
Hamile misiniz?
Hayır
Evet
Uygulanmıyor
Seans sırasında zorlanabileceğinizi düşündüğünüz bir durum veya ek açıklama varsa belirtiniz.
Bilgilendirme ve Onam
Hipnoterapinin amacını ve seans sürecini okudum ve anladım
*
Evet
Katılımın tamamen kendi isteğimle olduğunu ve istediğim zaman seansı durdurabileceğimi anladım
*
Evet
Sonuçların kişiden kişiye değişebileceğini ve hipnoterapinin tek başına kesin çözüm olmadığını anladım
*
Evet
Seans sırasında verilen yönergeleri anladım ve hipnoterapiye katılım için açık onay veriyorum
*
Evet
Tercihler ve İletişim İzni
Seans öncesi hatırlatma almak ister misiniz?
*
Evet
Hayır
Tercih ettiğiniz iletişim kanalları
Telefon
E-posta
Kısa mesaj
Uygun seans saatleriniz
Acil durumda aranabilecek kişi adı ve ilişkisi
İmza ve Son Onay
Lütfen formu dikkatlice okuduğunuzu, anladığınızı ve paylaştığınız bilgilerin doğru olduğunu onaylayınız.
Ad Soyad (Tekrar Doğrulama)
*
Ad
Soyad
İmza
*
İmza Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tarih
Tüm bilgilerin doğru ve eksiksiz olduğunu beyan ediyorum
*
Katılıyorum
Formu gönder
Formu gönder
Should be Empty: