Kaçış Odası Feragat Formu
Kaçış odası etkinliğine katılım için güvenlik kurallarını, risk kabulünü, sağlık beyanını ve gerekli onayları doldurun.
Katılım ve iletişim bilgileri
Katılımcının Adı Soyadı
*
Ad
Soyad
Doğum Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Telefon Numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresi
*
ornek@ornek.com
Etkinlik Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Rezervasyon / Seans Numarası
*
Katılımcı Sayısı
*
Katılımcı Türü
*
Yetişkin
Çocuk
Sağlık ve uygunluk beyanı
Herhangi bir sağlık sorunu veya hareket kısıtlılığınız var mı?
*
Hayır
Evet
Tercih etmiyorum
Oyun sırasında dikkate alınması gereken özel bir durum varsa açıklayın
Aşağıdakilerden sizi etkileyen hassasiyetleri belirtin
Kapalı alanda kalma
Yüksek ses
Karanlık
Hızlı hareket
Dar alanlar
Yok
Diğer
Etkinlik sırasında dikkat edilmesi gereken ek durumlar
Astım
Epilepsi
Baş dönmesi
Hamilelik
Son ameliyat
Diğer
Etkinliğe katılmaya fiziksel olarak uygun olduğumu beyan ediyorum
*
Onaylıyorum
Veli veya yasal sorumlu onayı
Veli veya yasal sorumlu adı ve soyadı
Katılımcı ile ilişkisi
Veli veya yasal sorumlu telefon numarası
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
Veli veya yasal sorumlu e-posta adresi
ornek@ornek.com
Reşit olmayan katılımcı için katılım izni veriyorum
*
Evet
Acil durum ve iletişim tercihleri
Acil durumda aranacak kişinin adı ve soyadı
*
Ad
Soyad
Yakınlık derecesi
*
Telefon numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
Alternatif telefon numarası
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
Acil durumda paylaşılabilecek ek notlar
Etkinlik sırasında e-posta ile bilgilendirme almak istiyorum
Evet
Kurallar, risk kabulü ve onaylar
Kaçış odası güvenlik kurallarını okudum ve anladım
*
Açıkça onaylıyorum
Talimatlara uyacağımı kabul ediyorum
*
Kabul ediyorum
Etkinlik sırasında oluşabilecek yaralanma, kaybolan eşya ve diğer riskleri kabul ediyorum
*
Riskleri kabul ediyorum
Temel kuralları kabul ediyorum
*
İçeride koşmama
Ekipmanlara zarar vermeme
Görevliyi dinleme
Talimat dışı hareket etmeme
Acil durumda görevlilere haber verme
Fotoğraf veya görüntü kaydına izin veriyor musunuz?
*
Evet
Hayır
Bu formu kendi isteğimle doldurduğumu beyan ediyorum
*
İsteyerek beyan ediyorum
İmza
*
İletişim izinleri ve ek notlar
Etkinlik sonrası bilgilendirme almak istiyorum
Evet
Kampanya ve duyuru mesajları almak istiyorum
Evet
Ek notlar ve özel istekler
Beyan ve onay: Bu formda verdiğim bilgilerin doğru ve eksiksiz olduğunu kabul ederim
*
Onaylıyorum
Gerekli olması halinde merkez tarafından benimle iletişime geçilmesini kabul ediyorum
Evet
Gönder
Gönder
Should be Empty: