Yaşlı Bakım Evi Şikâyet Formu
Huzurevi veya yaşlı bakım eviyle ilgili şikâyetlerinizi kolayca iletebilmeniz için bu formu doldurunuz. Bilgileriniz gizli tutulacaktır.
Şikâyet Konusu
*
Olayın Tarihi ve Saati
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Saat Dakika
AM
PM
AM/PM Option
Olayın Gerçekleştiği Yer/Bölüm
*
İlgili Kişi veya Birim
Şikâyetin Ayrıntılı Açıklaması
*
Olayı Gören Tanık Var mı?
*
Evet
Hayır
Daha Önce Bu Şikâyeti Bildirdiniz mi?
*
Evet
Hayır
Çözüm Beklentiniz Nedir?
Size Nasıl Geri Dönüş Yapmamızı İstersiniz?
*
Telefon
E-posta
Her ikisi de olabilir
Adınız Soyadınız
*
Ad
Soyad
Telefon Numaranız
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresiniz
ornek@ornek.com
Şikâyetimi Gönder
Should be Empty: