Ramak Kala Olay Bildirim Formu
İşyerinde meydana gelen ramak kala olayları ve yakın kazaları bildirmek için kullanılır. Lütfen olayı, etkisini, tanıkları ve alınan önlemleri ayrıntılı olarak Türkçe yazın.
Olay ve Başvuru Bilgileri
Olay Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Olay Saati
*
Saat Dakika
AM
PM
AM/PM Option
Olayın Gerçekleştiği Yer
*
Departman / Birim
*
Please Select
Üretim
Bakım
Kalite
Depo
Lojistik
İSG
İdari İşler
Diğer
Bildiren Kişinin Rolü
*
Please Select
Çalışan
Yönetici
Vardiya Amiri
İSG Uzmanı
Taşeron
Ziyaretçi
Diğer
Bildiren Kişinin Adı Soyadı
*
İletişim Bilgisi
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
Olay İlk Kez Raporlandı mı?
*
Evet
Hayır
Ramak Kala Olayının Ayrıntıları
Olayın Kısa Özeti
*
Olayın Ayrıntılı Açıklaması
*
Olay Sırasında Yapılan Faaliyet
Please Select
Yükleme/Boşaltma
Bakım/Onarım
Üretim/Operasyon
Temizlik
İnceleme/Kontrol
Taşıma
Diğer
Olası Sonuç
*
Yaralanma olmadı
Hafif yaralanma riski
Maddi hasar riski
Hizmet/iş akışı kesintisi riski
Çevresel etki riski
Diğer
Olayın Tekrar Etme Olasılığı
*
1
2
3
4
5
Olayın Ciddiyet Seviyesi
*
1
2
3
4
5
Etkilenen Kişiler ve Tanıklar
Etkilenen kişi sayısı
*
Etkilenen kişi türü
*
Çalışan
Ziyaretçi
Müşteri
Yüklenici
Diğer
Tanık var mı?
*
Evet
Hayır
Tanıkların adları
Tanık iletişim bilgileri
İlk yardım gerekdi mi?
*
Evet
Hayır
Yaralanma veya rahatsızlık açıklaması
Ekipman, Çevre ve Risk Koşulları
İlgili ekipman veya araç
Çevresel koşullar
Zemin durumu
Aydınlatma
Gürültü
Hava koşulları
Düzen/temizlik
Sıkışık alan
Titreşim
Diğer
Görülen tehlike türleri
Kayma
Takılma
Düşme
Çarpma
Sıkışma
Elektrik
Kimyasal
Trafik
Isı
Diğer
Koruyucu önlem var mıydı?
Evet
Hayır
Mevcut önlemlerin yeterliliği
1
2
3
4
5
Ek risk notları
Alınan Önlemler ve Takip
Olay sırasında hemen alınan önlem
*
Mevcut durum güvenli mi?
*
Evet
Hayır
Önerilen düzeltici işlem
*
Sorumlu kişi veya ekip
*
Hedef tamamlanma tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
İlave destek veya inceleme gerekli mi?
*
Evet
Hayır
Ek dosya yükleme (fotoğraf veya ilgili belge)
Bir Dosya Yükle
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Gönder
Should be Empty: