• Alkol ve Madde Değerlendirme Formu

    Türkiye’de alkol ve madde kullanım öyküsü, etkileri ve destek ihtiyacını değerlendirmek için hazırlanmış gizlilik odaklı form.

  • Değerlendirme Bilgileri

  • Format: (000) 000-0000.

  • Alkol Kullanım Öyküsü

  • Alkol kullanıyor musunuz?*
  • Son dönemde kullanım arttı mı?

  • Madde Kullanım Öyküsü

  • Kullanılan madde türleri*
  • Son kullanım zamanı*
     - -
  • Son dönemde kullanımda artış oldu mu?*
  • Birden fazla madde kullanımı

  • Belirti ve Etki Değerlendirmesi

  •

  • Risk, Destek ve Yönlendirme

  • Bırakma isteği var mı?*
  • Daha önce hangi destekleri aldınız?
  • Sizi en çok tetikleyen durumlar hangileri?
  • Güvenli destek ihtiyacı var mı?*
  • Aile desteği mevcut mu?
  • Should be Empty:
Bir tema seçin:
  • Varsayılan
  • Mavi
  • Kırmızı
  • Solak
  • Yeşil
  • Siyah
  • Pembe
  • Koyu Mavi
  • Mor