Tedavi Planı Geliştirme Formu
Tedavi planı oluşturmak için gerekli bilgileri Türkçe olarak paylaşın. Alanları mümkün olduğunca eksiksiz doldurun.
Genel Bilgiler
Ad Soyad
*
Ad
Soyad
Doğum Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
İletişim Telefonu
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresi
*
ornek@ornek.com
Tercih Edilen İletişim Yöntemi
*
Telefon
E-posta
Mesaj
Sağlık ve Başvuru Bilgileri
Başvuru Nedeni / Tedavi İhtiyacının Kısa Açıklaması
*
Mevcut Belirtiler veya Şikayetler
*
Ağrı
Halsizlik
Uyku Problemi
İştah Değişikliği
Nefes Darlığı
Baş Ağrısı
Stres/Anksiyete
Diğer
Şikayetlerin Başlangıç Süresi
*
Please Select
Son 24 saat
1-7 gün
1-4 hafta
1-3 ay
3 aydan uzun
Belirtilmemiş
Daha Önce Alınan Tedaviler
Devam Eden İlaç veya Bakım Durumu
Tedavi Hedefleri ve Tercihler
Tedaviden Beklenen Sonuçlar / Hedefler
*
Öncelikli Hedef
*
Ağrı kontrolü
Hareket kabiliyetini artırma
Fonksiyonel iyileşme
Yaşam kalitesini artırma
Diğer
Tercih Edilen Tedavi Yaklaşımları / Yöntemleri
Manuel terapi
Egzersiz programı
İlaç tedavisi
Fizik tedavi
Psikolojik destek
Beslenme danışmanlığı
Diğer
Randevu / Uygulama İçin Uygun Günler ve Saatler
*
Pazartesi sabah
Pazartesi öğle
Pazartesi akşam
Salı sabah
Salı öğle
Salı akşam
Çarşamba sabah
Çarşamba öğle
Çarşamba akşam
Perşembe sabah
Perşembe öğle
Perşembe akşam
Cuma sabah
Cuma öğle
Cuma akşam
Cumartesi sabah
Cumartesi öğle
Cumartesi akşam
Pazar sabah
Pazar öğle
Pazar akşam
Ek Notlar ve Kısıtlar
Onay ve İletişim İzni
Formdaki bilgilerin doğru olduğunu onaylıyorum
*
Onaylıyorum
Geri dönüş alınmasına izin veriyorum
Telefon
E-posta
SMS
WhatsApp
İzin vermiyorum
Ek belge paylaşmak istiyorum
Paylaşacağım
Şimdilik paylaşmayacağım
Acil durumda iletişime geçilecek kişi adı soyadı
Ad
Soyad
Acil durumda iletişime geçilecek kişi telefonu
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
Ek notlar
Gönder
Should be Empty: