Kampçı Fiziksel Muayene Formu
Kamp etkinliğine güvenli katılımınız için gerekli sağlık ve uygunluk bilgilerini eksiksiz doldurunuz.
Adınız ve Soyadınız
*
Ad
Soyad
Doğum Tarihiniz
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Telefon Numaranız
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresiniz
*
ornek@ornek.com
Acil Durumda Ulaşılacak Kişinin Adı ve Soyadı
*
Ad
Soyad
Acil Durumda Ulaşılacak Kişinin Telefonu
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
Herhangi bir kronik hastalığınız var mı?
*
Evet
Hayır
Kullanmakta olduğunuz ilaçlar (varsa belirtiniz)
Alerjiniz var mı? (varsa belirtiniz)
Son altı ayda geçirdiğiniz önemli hastalık veya ameliyatlar
Fiziksel aktivitenizi kısıtlayan bir durumunuz var mı?
*
Evet
Hayır
Kamp sırasında özel gereksinimleriniz veya dikkat edilmesi gereken durumlar var mı?
Formda verdiğim bilgilerin doğruluğunu onaylıyorum.
*
Onaylıyorum
Formu Gönder
Should be Empty: