Kalça Yönlendirme ve Değerlendirme Formu
Bu form, kalça ile ilgili şikayetlerinizi değerlendirmek ve sizi uygun sağlık kurumuna veya uzmana yönlendirmek amacıyla hazırlanmıştır. Lütfen tüm alanları dikkatlice doldurunuz.
Adınız ve Soyadınız
*
Ad
Soyad
Telefon Numaranız
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresiniz
ornek@ornek.com
Sağlık Geçmişiniz (varsa kronik hastalıklar, ameliyatlar, ilaç kullanımı)
Yönlendirme Nedeni
*
Please Select
Ağrı ve rahatsızlık
Hareket kısıtlılığı
Travma/Sakatlık sonrası takip
Rutin kontrol
Diğer
Belirtileriniz (lütfen detaylandırınız)
*
Ağrı Düzeyinizi 0 (hiç ağrı yok) ile 10 (dayanılmaz ağrı) arasında değerlendiriniz
*
Hiç ağrı yok
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Dayanılmaz ağrı
10
0 is Hiç ağrı yok, 10 is Dayanılmaz ağrı
Belirtilerin Başlangıç Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tarih
Etkilenen Bölge
*
Sağ kalça
Sol kalça
Her iki kalça
Diğer
Daha Önce Alınan Tedaviler (fizyoterapi, ilaç, cerrahi vb.)
Hareket Kısıtlılığı Var mı?
*
Evet
Hayır
Sevk Eden Kurum veya Uzman Adı
İletişim Tercihiniz
*
Telefon ile arama
SMS ile bilgilendirme
E-posta ile bilgilendirme
Randevu İçin Uygun Olduğunuz Günler ve Saatler
Gönder
Should be Empty: