Antimikrobiyal Kullanım İzleme Formu
Sağlık kurumlarında antimikrobiyal kullanımını izlemek, değerlendirmek ve iyileştirme notları toplamak için bu formu doldurun.
İzlem Bilgileri
Gözlem Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
İzlem Yapan Kişi
*
Kurum Adı
*
Birim / Servis
*
Please Select
Enfeksiyon Hastalıkları
Yoğun Bakım
Dahiliye
Cerrahi
Acil Servis
Pediatri
Onkoloji
Diğer
Vardiya Türü
*
Gündüz
Gece
Nöbet
Diğer
Hasta Grubu
*
Please Select
Yetişkin
Pediatrik
Yeni Doğan
Geriatrik
Gebelik
Diğer
İlaç ve Tedavi Ayrıntıları
Antimikrobiyal İlacın Adı
*
İlaç Grubu
*
Please Select
Penisilinler
Sefalosporinler
Karbapenemler
Makrolidler
Florokinolonlar
Aminoglikozidler
Glikopeptidler
Lipopeptidler
Tetrasiklinler
Sulfonamidler
Oksazolidinonlar
Antifungaller
Antiviral İlaçlar
Diğer
Doz
*
Uygulama Yolu
*
Please Select
Oral
İntravenöz
İntramüsküler
Subkutan
Topikal
İnhalasyon
Rektal
Diğer
Uygulama Sıklığı
*
Please Select
Günde 1 kez
Günde 2 kez
Günde 3 kez
Günde 4 kez
12 saatte bir
8 saatte bir
6 saatte bir
48 saatte bir
Haftada 1 kez
Gerektikçe
Diğer
Başlangıç Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Planlanan Tedavi Süresi
*
Tedavi Türü
*
Ampirik
Hedefe yönelik
Klinik Gerekçe ve Mikrobiyoloji
Kullanım Nedeni
*
Odaklanan Enfeksiyon Türü
*
Please Select
Solunum Yolu
İdrar Yolu
İntraabdominal
Deri ve Yumuşak Doku
Kan Dolaşımı
Merkezi Sinir Sistemi
Kemik ve Eklem
Diğer
Kültür Örneği Alındı mı?
*
Evet
Hayır
Kültür Sonucu
Direnç Durumu
Please Select
Duyarlı
Ara Duyarlı
Dirençli
Bilinmiyor
Uygulanamaz
Klinik Belirti veya Semptomlar
Laboratuvar Desteği Var mı?
Evet
Hayır
İzlem Değerlendirmesi
Klinik yanıt
*
Please Select
Tam yanıt
Kısmi yanıt
Yanıtsız
Kötüleşme
Değerlendirilemedi
Uygunsuz kullanım değerlendirmesi
*
Uygun
Kısmen uygun
Uygun değil
Değerlendirilemedi
Doz uygunluğu
*
Uygun
Ayarlama gerekli
Uygun değil
Değerlendirilemedi
Süre uygunluğu
*
Uygun
Kısaltılmalı
Uzatılmalı
Değerlendirilemedi
Gereksiz geniş spektrum kullanımı
*
Yok
Olası
Var
Değerlendirilemedi
Tedavi değişikliği önerisi
Enfeksiyon kontrol notları
Ek yorumlar
Gönder
Should be Empty: