• Tıbbi Değerlendirme Formu

    Klinik değerlendirme amacıyla bilgilerinizi Türkçe olarak paylaşın. Lütfen tüm alanları doğru ve eksiksiz doldurun.

  • Hastaya Ait Genel Bilgiler

  • Doğum Tarihi*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Format: (000) 000-0000.
  • Başvuru Tarihi*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year

  • Başvuru Nedeni ve Şikâyetler

  • Temel Şikâyetler*
  • Belirtilerin Başlangıç Tarihi
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  •

  • Tıbbi Geçmiş

  • Daha önce var olan hastalıklar
  • Ailede benzer hastalık öyküsü var mı?*

  • Yaşam Tarzı ve Günlük Alışkanlıklar

  • Sigara Kullanımı*
  • Alkol Kullanımı*
  • Fiziksel Aktivite Düzeyi*
  • Uyku Düzeni*

  • Belirti ve İşlevsellik Değerlendirmesi

  • Ağrı var mı?*
  • Etkilenen işlevler

  • Fizik Muayene Notları

  • Ön Değerlendirme ve Yönlendirme

  • İleri inceleme gerekli mi?*

  • Onay ve İzinler

  • Should be Empty:
Bir tema seçin: