• Ağrı Değerlendirme Formu

    Ağrınızın yerini, süresini, şiddetini ve günlük yaşamınıza etkisini paylaşarak uygun yönlendirme için bilgi verin.

  • Kullanıcı ve İletişim Bilgileri

  • Cinsiyet*
  • Format: (000) 000-0000.

  • Ağrıya İlişkin Temel Bilgiler

  • Ağrının başladığı tarih
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  •
  • Ağrıyı artıran veya azaltan durumlar

  • Belirti ve Etki Değerlendirmesi

  • Ağrıyla birlikte görülen diğer belirtiler
  • Daha önce benzer ağrı yaşandı mı?*

  • Geçmiş Bilgi ve Destek İhtiyacı

  • Daha önce alınan bakım veya tedavi türleri
  • Ağrı için kullanılan yöntemler
  • Ağrı için başvurulan destek kaynakları
  • Should be Empty:
Bir tema seçin: