Eczane Şikâyet Formu
Eczane hizmetleriyle ilgili şikâyetinizi iletmek, yaşadığınız sorunu açıklamak ve geri dönüş almak için bu formu doldurun.
Şikâyetçi Bilgileri
Ad Soyad
*
Ad
Soyad
Telefon Numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresi
*
ornek@ornek.com
Tercih Edilen İletişim Yöntemi
*
Telefon
E-posta
WhatsApp
Diğer
Eczane ve Olay Bilgileri
Şikâyet Edilen Eczanenin Adı
*
Eczanenin İl / İlçe Bilgisi
*
Olayın Gerçekleştiği Tarih
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Olayın Yaklaşık Saati
Saat Dakika
AM
PM
AM/PM Option
Şikâyet Konusu
*
Yanlış ürün
Eksik ürün
Gecikme
Personel davranışı
İletişim sorunu
Reçete süreci
İade / satış sorunu
Diğer
Şikâyet Ayrıntıları
Olayın Ayrıntılı Açıklaması
*
Şikâyetin Sizde Oluşturduğu Etki
Stres
Maddi Kayıp
Sağlık Sorunu
Zaman Kaybı
Güven Kaybı
Diğer
Eczaneyle Daha Önce İletişime Geçildi mi?
*
Evet
Hayır
Beklenen Çözüm
Geri Dönüş
Düzeltme
Özür
Değişim
İade
İnceleme
Diğer
Kanıt ve Ek Bilgiler
Belge / Fotoğraf / Ekran Görüntüsü Yükle
Bir Dosya Yükle
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Ek Notlar
Gizlilik Talebi
Gizli tutulmasını istiyorum
Gerekirse benimle paylaşılabilir
Özel talebim yok
Şikâyeti Gönder
Should be Empty: