Eczane Şikâyet Formu
Eczane hizmetleriyle ilgili şikâyetinizi iletmek, yaşadığınız sorunu açıklamak ve geri dönüş almak için bu formu doldurun.
Şikâyetçi Bilgileri
Ad Soyad
*
Ad
Soyad
Telefon Numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresi
*
ornek@ornek.com
Tercih Edilen İletişim Yöntemi
*
Telefon
E-posta
WhatsApp
Diğer
Eczane ve Olay Bilgileri
Şikâyet Edilen Eczanenin Adı
*
Eczanenin İl / İlçe Bilgisi
*
Olayın Gerçekleştiği Tarih
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tarih
Olayın Yaklaşık Saati
Saat Dakika
ÖÖ
ÖS
AM/PM Option
Şikâyet Konusu
*
Yanlış ürün
Eksik ürün
Gecikme
Personel davranışı
İletişim sorunu
Reçete süreci
İade / satış sorunu
Diğer
Şikâyet Ayrıntıları
Olayın Ayrıntılı Açıklaması
*
Şikâyetin Sizde Oluşturduğu Etki
Stres
Maddi Kayıp
Sağlık Sorunu
Zaman Kaybı
Güven Kaybı
Diğer
Eczaneyle Daha Önce İletişime Geçildi mi?
*
Evet
Hayır
Beklenen Çözüm
Geri Dönüş
Düzeltme
Özür
Değişim
İade
İnceleme
Diğer
Kanıt ve Ek Bilgiler
Belge / Fotoğraf / Ekran Görüntüsü Yükle
Bir Dosya Yükle
Dosyaları buraya sürükleyip bırakın
Dosya seç
Cancel
of
Ek Notlar
Gizlilik Talebi
Gizli tutulmasını istiyorum
Gerekirse benimle paylaşılabilir
Özel talebim yok
Şikâyeti Gönder
Should be Empty: