- Doğum Tarihi*
- Tercih Edilen İletişim Kanalı*
- İletişim İçin Uygun Saatler
- Destek almak istediğiniz konular*
- Daha önce terapi aldınız mı?*
- Daha önce teleterapi deneyiminiz oldu mu?*
- Çevrimiçi görüşmeye katılımınızı zorlaştıran bir durum var mı?*
- Yakınlık Derecesi*
Format: (000) 000-0000.
- Bağlantı sorunu yaşanırsa tercih ettiğiniz çözüm*
- Görüşme kaydı alınmasına ilişkin tercihiniz*
- Veri paylaşımı tercihleri
- İnternet erişimi durumu*
- Kamera ve mikrofon kullanabilme durumu*
- Tercih edilen günler*
- Tercih edilen saat aralığı*
- İlk görüşme için uygunluk durumu*
- Doldurma Tarihi*
- Should be Empty: