Hastaneye Yatış Tazminat Formu
Hastaneye yatış ve tedavi sürecine ilişkin bilgileri eksiksiz paylaşarak başvurunuzu iletin.
Başvuru Bilgileri
Başvuru Sahibinin Adı Soyadı
*
Ad
İkinci Ad
Soyad
Hasta ile İlişki
*
Please Select
Kendi
Eş
Çocuk
Anne
Baba
Vasi
Diğer
Telefon Numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresi
*
ornek@ornek.com
Hasta ve Yatış Bilgileri
Hastanın Adı Soyadı
*
Ad
Soyad
Doğum Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Cinsiyet
*
Kadın
Erkek
Diğer
Belirtmek İstemiyorum
Yatış Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Taburcu Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Yatış Nedeni
Yatış Yapılan Hastane/Kurum Adı
*
Tedavi ve Hizmet Ayrıntıları
Uygulanan Tedavi Türü
*
Yatarak Tedavi Süresi
*
Yoğun Bakım Durumu
*
Evet
Hayır
Ameliyat Yapıldı mı?
*
Evet
Hayır
Verilen Hizmetlerin Özeti
*
Ek Açıklamalar
Belge ve Talep Bilgileri
Eklenen Belgeler
*
Fatura
Taburcu Özeti
Epikriz Raporu
Laboratuvar Sonuçları
Görüntüleme Sonuçları
Reçete
Diğer
İstenen Belge Türü
*
Fatura Aslı
Ödeme Dekontu
Hastane Hesap Dökümü
Taburculuk Belgesi
Doktor Raporu
Diğer
Ödeme Kanıtı Beyanı
Fatura mevcut
Ödeme dekontu mevcut
Kredi kartı/banka bilgisi paylaşılmadı
Kısmi ödeme yapıldı
Üçüncü taraf ödeme yapıldı
Diğer
Talep Edilen Tazminat Türü
*
Please Select
Hastane yatış masrafları
Ameliyat masrafları
Tetkik ve laboratuvar giderleri
İlaç ve tıbbi malzeme giderleri
Yoğun bakım giderleri
Refakatçi konaklama giderleri
Diğer
Ek Notlar
Onay ve Beyan
Bilgilerin doğruluğunu onaylıyorum
*
Onaylıyorum
Başvuru sahibinin beyanı
*
Elektronik gönderim onayı ve imza
*
Başvuruyu Gönder
Başvuruyu Gönder
Should be Empty: