Dövme ve Vücut Piercingi Feragat Formu
Dövme veya vücut piercingi işlemi öncesinde sağlık beyanınızı, bilgilendirilmiş onayınızı ve bakım talimatlarını anladığınızı belirtmek için bu formu doldurun.
İletişim ve İşlem Bilgileri
Ad Soyad
*
Ad
Soyad
Telefon Numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresi
*
ornek@ornek.com
Tercih Edilen İşlem Türü
*
Dövme
Vücut Piercingi
Her ikisi
İşlem Yapılacak Bölge
*
Tercih Edilen Tarih
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Tercih Edilen Saat
*
Saat Dakika
AM
PM
AM/PM Option
Sağlık ve Uygunluk Beyanı
Alerjiler
Cilt hassasiyeti veya cilt rahatsızlığı
İyileşmeyi etkileyebilecek durumlar
Hamilelik veya emzirme durumu
*
Evet
Hayır
Uygun değil
Kanamayı etkileyen durumlar
*
Evet
Hayır
Emin değilim
Son birkaç gün içinde ateş, enfeksiyon belirtisi veya benzeri sağlık durumu
*
Evet
Hayır
Ek açıklama
Bilgilendirme ve Onay
İşlem sırasında acı, kızarıklık, şişlik, enfeksiyon riski ve beklenen iyileşme süreci hakkında bilgilendirildiğimi onaylıyorum
*
Onaylıyorum
Bakım talimatlarını okuduğumu ve anladığımı onaylıyorum
*
Onaylıyorum
İşlem sonrası temizlik ve bakım sorumluluğunu kabul ediyorum
*
Kabul ediyorum
Dilediğim zaman soru sorabildiğimi belirtiyorum
Evet
Feragat ve bilgilendirilmiş onay beyanını kabul ediyorum
*
Kabul ediyorum
Ad Soyad
*
Ad
Soyad
İmza
*
Tarih
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Acil Durum ve Ek Notlar
Acil Durum Kişisi Adı
*
Ad
İkinci Ad
Soyad
Acil Durum Telefon Numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
Yakınlık / İlişki
Ek Notlar
Personel İçin İşlem Notları / Özel Yönergeler
Gönder
Gönder
Should be Empty: