Ambulans Hasta Bakım Raporu Formu
Bu form, ambulans hizmeti sırasında hastanın değerlendirilmesi, uygulanan müdahalelerin ve nakil sürecinin düzenli olarak kaydedilmesi için kullanılır.
Hasta ve Olay Bilgileri
Hastanın Adı Soyadı
*
Ad
Soyad
YaÅŸ Grubu
Please Select
0-5
6-12
13-17
18-30
31-45
46-60
61-75
76+
Bilinmiyor
Cinsiyet
Please Select
Kadın
Erkek
DiÄŸer
Belirtmek Ä°stemiyor
Olay Tarihi
*
 -
Ay
 -
Gün
Yıl
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tarih
Olay Saati
*
Saat Dakika
AM
PM
AM/PM Option
Olay Yeri
Çağrı Türü ve Olayın Kısa Özeti
Ä°lk DeÄŸerlendirme ve Bulgular
Bilinç durumu
*
Please Select
Uyanık
Letarjik
Konfüze
Yanıt vermiyor
DiÄŸer
Solunum durumu
*
Please Select
Normal
Hızlı
YavaÅŸ
Zorlanmış
DiÄŸer
Nabız durumu
*
Please Select
Düzenli
Düzensiz
Hızlı
YavaÅŸ
Zayıf
DiÄŸer
Ağrı seviyesi
*
Ağrı yok
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Çok şiddetli ağrı
10
0 is Ağrı yok, 10 is Çok şiddetli ağrı
Genel görünüm
Please Select
Ä°yi
Orta
Kötü
Soluk
Terli
Distresli
DiÄŸer
Yaralanma veya şikâyet türü
*
Travma
Göğüs ağrısı
Nefes darlığı
Bilinç değişikliği
Kanama
Yanık
Karın ağrısı
Baş ağrısı
DiÄŸer
Vital bulgular notu
Ek gözlem
Uygulanan Müdahaleler
Uygulanan müdahaleler
*
Oksijen desteÄŸi
Pansuman
Atel uygulaması
Pozisyon verme
Sıvı desteği
Sıcak tutma
Ä°zleme
DiÄŸer
Oksijen desteği açıklaması
Pansuman açıklaması
Atel uygulaması açıklaması
Pozisyon verme açıklaması
Sıvı desteği açıklaması
Diğer müdahaleler açıklaması
Taşıma ve Nakil Bilgileri
Nakil kararı
*
Nakil edildi
Nakil reddedildi
Yerinde bırakıldı
DiÄŸer
Gidilen sağlık kuruluşu
*
Nakil ÅŸekli
*
Please Select
Sedye ile
Sandalye ile
Ayakta
Kendi aracıyla
Ambulansla
DiÄŸer
Nakil sırasında hastanın durumu
*
Teslim edilen kiÅŸi veya birim
*
Teslim saati
*
Saat Dakika
AM
PM
AM/PM Option
Nakil notları
Personel ve İmza Onayı
Görevli Personel Adı Soyadı
*
Ad
Soyad
Unvan
*
Vardiya
*
Please Select
Gündüz
Gece
24 Saat
DiÄŸer
Raporu Hazırlayan Kişi
*
Ad
Soyad
Kontrol Eden KiÅŸi
Ad
Soyad
İmza Onayı
*
Formu Gönder
Formu Gönder
Should be Empty: