Ambulans Hasta Bakım Raporu Formu
Bu form, ambulans hizmeti sırasında hastanın değerlendirilmesi, uygulanan müdahalelerin ve nakil sürecinin düzenli olarak kaydedilmesi için kullanılır.
Hasta ve Olay Bilgileri
Hastanın Adı Soyadı
*
Ad
Soyad
Yaş Grubu
Please Select
0-5
6-12
13-17
18-30
31-45
46-60
61-75
76+
Bilinmiyor
Cinsiyet
Please Select
Kadın
Erkek
Diğer
Belirtmek İstemiyor
Olay Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Olay Saati
*
Saat Dakika
AM
PM
AM/PM Option
Olay Yeri
Çağrı Türü ve Olayın Kısa Özeti
İlk Değerlendirme ve Bulgular
Bilinç durumu
*
Please Select
Uyanık
Letarjik
Konfüze
Yanıt vermiyor
Diğer
Solunum durumu
*
Please Select
Normal
Hızlı
Yavaş
Zorlanmış
Diğer
Nabız durumu
*
Please Select
Düzenli
Düzensiz
Hızlı
Yavaş
Zayıf
Diğer
Ağrı seviyesi
*
Ağrı yok
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Çok şiddetli ağrı
10
0 is Ağrı yok, 10 is Çok şiddetli ağrı
Genel görünüm
Please Select
İyi
Orta
Kötü
Soluk
Terli
Distresli
Diğer
Yaralanma veya şikâyet türü
*
Travma
Göğüs ağrısı
Nefes darlığı
Bilinç değişikliği
Kanama
Yanık
Karın ağrısı
Baş ağrısı
Diğer
Vital bulgular notu
Ek gözlem
Uygulanan Müdahaleler
Uygulanan müdahaleler
*
Oksijen desteği
Pansuman
Atel uygulaması
Pozisyon verme
Sıvı desteği
Sıcak tutma
İzleme
Diğer
Oksijen desteği açıklaması
Pansuman açıklaması
Atel uygulaması açıklaması
Pozisyon verme açıklaması
Sıvı desteği açıklaması
Diğer müdahaleler açıklaması
Taşıma ve Nakil Bilgileri
Nakil kararı
*
Nakil edildi
Nakil reddedildi
Yerinde bırakıldı
Diğer
Gidilen sağlık kuruluşu
*
Nakil şekli
*
Please Select
Sedye ile
Sandalye ile
Ayakta
Kendi aracıyla
Ambulansla
Diğer
Nakil sırasında hastanın durumu
*
Teslim edilen kişi veya birim
*
Teslim saati
*
Saat Dakika
AM
PM
AM/PM Option
Nakil notları
Personel ve İmza Onayı
Görevli Personel Adı Soyadı
*
Ad
Soyad
Unvan
*
Vardiya
*
Please Select
Gündüz
Gece
24 Saat
Diğer
Raporu Hazırlayan Kişi
*
Ad
Soyad
Kontrol Eden Kişi
Ad
Soyad
İmza Onayı
*
Formu Gönder
Formu Gönder
Should be Empty: