Bakım Evi İletişim Formu
Bakım evimizle iletişimde bulunmak isteyen sakinlerimiz, aile üyeleri veya yetkili kişiler için iletişim tercihleri ve bilgilerini toplamak amacıyla hazırlanmıştır.
Formu Dolduranın Statüsü
*
Sakin
Aile Üyesi
Yetkili Kişi
Diğer
Adı Soyadı
*
Ad
Soyad
Yakınlık Derecesi (Aile üyeleri için)
Please Select
Anne/Baba
Kardeş
Çocuk
Teyze/Dayı/Hala/Amca
Eş
Diğer
Telefon Numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresi
ornek@ornek.com
İletişim Tercihi
*
Telefon ile arama
E-posta ile iletişim
Ziyaret
Ziyaret veya Arama İçin Tercih Edilen Saatler
Acil Durumda Ulaşılacak Kişi Adı Soyadı
Ad
Soyad
Acil Durumda Ulaşılacak Kişinin Telefon Numarası
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
Bakım Notları veya İletilmek İstenen Mesaj
Gönder
Should be Empty: