Diş İşlemi Taburculuk Formu
Diş işleminden sonra bakım talimatlarını, mevcut durumunuzu, belirtilerinizi ve kontrol ihtiyacınızı paylaşmak için bu formu doldurun.
Hasta ve işlem bilgileri
Hasta Adı ve Soyadı
*
Ad
Soyad
İşlem Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Yapılan Diş İşlemi Türü
*
Please Select
Çekim
Dolgu
Kanal Tedavisi
Diş Taşı Temizliği
İmplant Sonrası Bakım
Diğer
İşlem Yapılan Diş veya Bölge
*
Uygulama Sonrası İlk Değerlendirme Saati
Saat Dakika
AM
PM
AM/PM Option
Taburculuk sonrası durum ve belirtiler
Mevcut ağrı düzeyi
*
Hiç ağrı yok
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Çok شدید ağrı
10
1 is Hiç ağrı yok, 10 is Çok شدید ağrı
Şişlik durumu
*
Yok
Hafif
Orta
Belirgin
Artan
Kanama durumu
*
Yok
Çok az sızıntı
Az miktarda
Devam eden
Yoğun
Uyuşukluk var mı?
*
Evet
Hayır
Ağrı veya belirtilerin başladığı saat
Saat Dakika
AM
PM
AM/PM Option
Ek şikâyet açıklaması
Bakım talimatları ve ilaç kullanımı
Verilen bakım talimatlarını okudum ve anladım
*
Onaylıyorum
Ağrı kesici / ilaç kullanımı bilgisi
Buz uygulaması yapma planı
Evet
Hayır
Beslenme ve dinlenme yönergelerini anladım
*
Onaylıyorum
Ağız bakımına ilişkin notlar
Takip ve geri bildirim
Kontrol randevusu gerekli mi?
*
Evet
Hayır
Tercih edilen geri dönüş zamanı
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Acil iletişim tercihi
Please Select
Telefon
Kısa mesaj
WhatsApp
E-posta
Diğer
Ek notlar ve sorular
İşlem sonrası yönergeleri anladığımı onaylıyorum
*
Onaylıyorum
Gönder
Should be Empty: