İş Tazminatı Başvuru Formu
İş kazası veya işle ilgili yaralanma sonrasında gerekli bilgileri paylaşmak için Türkçe form. Lütfen olay ayrıntılarını, sağlık durumunu ve varsa destekleyici belgeleri ekleyin.
Başvuru ve olay bilgileri
Ad Soyad
*
First Name
Last Name
Görev / Birim
Telefon Numarası
*
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresi
*
example@example.com
Olay Tarihi
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Olay Saati
*
Hour Minutes
AM
PM
AM/PM Option
Olayın Gerçekleştiği Yer ve Kısa Özeti
*
İş kazası ve tıbbi durum ayrıntıları
Olay nasıl gerçekleşti?
*
Yaralanma veya şikâyet türü
*
Kesik/Yaralanma
Kırık/Çatlak
Ezilme/Çarpma
Burkulma/İncinme
Yanık
Düşme kaynaklı ağrı
Solunum problemi
Baş dönmesi/Bilinç kaybı
Diğer
Etkilenen vücut bölgesi
*
Baş/Gözler
Boyun
Omuz/Kol
El/Parmaklar
Göğüs/Sırt
Karın
Kalça/Bacak
Ayak/Parmaklar
Birden fazla bölge
Diğer
İlk yardım alındı mı?
*
Evet
Hayır
Bilinmiyor
Sağlık kuruluşuna başvuruldu mu?
*
Evet
Hayır
Mevcut durumun kısa açıklaması
Tanıklar, ek bilgiler ve belge yükleme
Tanık var mı?
*
Evet
Hayır
Tanık adı soyadı
First Name
Last Name
Tanık telefon numarası
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
Olayla ilgili ek açıklamalar
Destekleyici belgeler yükleyin
Upload a File
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Onay ve gönderim
Beyan Metni
Bilgilerin doğruluğunu onaylıyorum
*
Onaylıyorum
Elektronik Onay
Gönder
Gönder
Should be Empty: