Günlük Kamp Katılımcı Sağlık Tarama Formu
Gündüz kampına katılan çocukların sağlık durumunu ve gerekli bakım notlarını önceden paylaşmak için bu formu doldurun.
Katılımcı Bilgileri
Ad Soyad
*
First Name
Last Name
Doğum Tarihi
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Yaş
Cinsiyet
*
Kadın
Erkek
Belirtmek istemiyorum
Diğer
Veli / Yasal Sorumlu Ad Soyad
First Name
Last Name
Acil Durum ve İletişim Bilgileri
Birincil acil durum kişisi adı soyadı
*
First Name
Last Name
Katılımcı ile yakınlığı
*
Please Select
Anne
Baba
Eş
Kardeş
Veli
Arkadaş
Diğer
Birincil acil durum telefon numarası
*
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
İkinci acil durum kişisi adı soyadı
First Name
Last Name
İkinci acil durum telefon numarası
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
Sağlık Taraması
Alerji var mı?
*
Hayır
Evet
Varsa alerjiler nelerdir?
Düzenli kullanılan ilaçlar
Özel beslenme gereksinimleri
Kronik hastalık veya özel sağlık durumu
Fiziksel etkinlik kısıtlamaları
Son günlerde bulaşıcı hastalık belirtisi oldu mu?
*
Hayır
Evet
Emin değilim
Kamp sırasında dikkat edilmesi gereken sağlık notları
Onay ve Ek Notlar
Bilgilerin doğru ve eksiksiz olduğunu onaylıyorum.
*
Onaylıyorum
Sağlık bilgilerim doğrultusunda kamp ekibinin gerekli önlemleri almasına izin veriyorum.
*
İzin veriyorum
Doktor onayı gerektiren bir durum varsa kısaca belirtiniz
Ek açıklamalar
Gönder
Should be Empty: