Spor Salonu Sağlık Değerlendirme Anketi
Egzersize başlamadan önce genel sağlık durumunuzu ve egzersiz güvenliğinizi değerlendirmek için lütfen aşağıdaki soruları eksiksiz yanıtlayınız.
Adınız ve Soyadınız
*
Ad
Soyad
DoÄŸum Tarihiniz
*
 -
Ay
 -
Gün
Yıl
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tarih
Cinsiyetiniz
*
Kadın
Erkek
Belirtmek istemiyorum
Telefon Numaranız
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresiniz
ornek@ornek.com
Herhangi bir kronik hastalığınız var mı?
*
Evet
Hayır
Düzenli olarak kullandığınız ilaçlar var mı? Varsa lütfen belirtiniz.
Daha önce ciddi bir sakatlık veya ameliyat geçirdiniz mi? Varsa detaylandırınız.
Daha önce bir doktordan egzersiz yapmamanız gerektiğine dair bir uyarı aldınız mı?
*
Evet
Hayır
Herhangi bir kalp rahatsızlığınız, tansiyon probleminiz veya solunum yolu hastalığınız var mı?
Kalp rahatsızlığı
Tansiyon problemi
Solunum yolu hastalığı
Hiçbiri
DiÄŸer
Sigara kullanıyor musunuz?
Evet
Hayır
Bıraktım
Alkol kullanıyor musunuz?
Evet
Hayır
Bıraktım
Daha önce düzenli egzersiz yaptınız mı?
Evet
Hayır
Egzersiz yaparken herhangi bir rahatsızlık, ağrı veya nefes darlığı yaşadınız mı?
Evet
Hayır
Acil durumda iletişime geçilecek kişi adı ve telefon numarası
Gönder
Should be Empty: