• Hospis Yönlendirme Formu

    Hospis bakımına yönlendirme için gerekli hasta, klinik durum ve iletişim bilgilerini doldurun.

  • Hasta ve başvuru bilgileri

  • Format: (000) 000-0000.
  • Başvuru Tarihi*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Hastanın Doğum Tarihi*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year

  • Klinik durum ve bakım gereksinimi

  • Mevcut belirtiler*
  • Hareket kısıtlılığı*
  • Beslenme durumu*
  • Oksijen kullanımı
  • Yutma güçlüğü

  • Mevcut bakım ve sevk nedeni

  • Evde bakım alıyor mu?*
  • Hastaneden sevk edildi mi?*
  • Bakım hedefleri*
  • İstenen kabul zamanı
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year

  • İletişim, onay ve ek bilgiler

  • Tercih edilen iletişim zamanı
  • Upload a File
    Drag and drop files here
    Choose a file
    Cancelof
  • Should be Empty:
Bir tema seçin: