Ön Yarışma Sağlık Değerlendirme Formu
Yarışma öncesi sağlık durumunuzu ve acil iletişim bilgilerinizi paylaşarak uygunluk değerlendirmesine yardımcı olun. Tüm alanlar Türkçe hazırlanmıştır.
Katılımcı Bilgileri
Ad Soyad
*
Ad
Soyad
Doğum Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Telefon Numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresi
*
ornek@ornek.com
Yarışma Öncesi Sağlık Değerlendirmesi
Son dönemde yaşanan sağlık sorunu
Mevcut fiziksel kısıt veya ağrı
Kullanılan düzenli ilaçlar
Bilinen alerjiler
Son altı ay içinde tıbbi değerlendirme veya doktor kontrolü oldu mu?
*
Evet
Hayır
Yarışmaya katılımı etkileyebilecek başka bir durum
Acil Durum ve Onay
Acil durumda ulaşılacak kişinin adı soyadı
*
Ad
Soyad
Yakınlık derecesi
*
Please Select
Eş
Anne/Baba
Kardeş
Çocuk
Akraba
Arkadaş
Diğer
Telefon numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
Yarışmaya katılmaya uygunum
*
Onaylıyorum
Verdiğim bilgiler doğrudur
*
Onaylıyorum
Gerektiğinde sağlık ekibiyle bilgi paylaşılmasına izin veriyorum
*
Onaylıyorum
Formu gönder
Should be Empty: