Meslek Sağlığı Uzmanı Yönlendirme Formu
İşyeri sağlık değerlendirmesi ve yönlendirme talebinizi iletmek için bu formu doldurun.
Başvuru ve yönlendirme bilgileri
Başvuru türü
*
Please Select
İlk başvuru
Yeniden yönlendirme
Takip başvurusu
Acil yönlendirme
Diğer
Yönlendirilen kişinin adı soyadı
*
First Name
Last Name
Çalıştığı birim/bölüm
Görev unvanı
İşveren / kuruluş adı
*
İletişim telefonu
*
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
E-posta adresi
example@example.com
Başvuru tarihi
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Yönlendirme nedeni
*
Please Select
Periyodik değerlendirme
İşe giriş değerlendirmesi
İş değişikliği
Sağlık şikayeti
İş kazası sonrası kontrol
Rapor/uygunluk değerlendirmesi
Diğer
Kısa açıklama
Sağlık değerlendirme ve uygunluk bilgileri
Mevcut şikayet veya gözlem
*
Semptomların başlangıç zamanı
-
Month
-
Day
Year
Date
Hour Minutes
AM
PM
AM/PM Option
İş koşullarıyla ilişkili mi?
Evet
Hayır
Emin değilim
Maruziyet türü
Kimyasal
Gürültü
Titreşim
Toz
Sıcak/Soğuk
Ergonomik yük
Biyolojik etken
Diğer
Son iş kazası veya olay bilgisi
Daha önce aynı nedenle değerlendirme yapıldı mı?
Evet
Hayır
Hatırlamıyorum
Ek açıklamalar
Öncelik seviyesi
*
Düşük
Orta
Yüksek
Acil
Aciliyet durumu
*
Acil müdahale gerekir
Aynı gün değerlendirme uygun
Randevu planlanabilir
Randevu için uygun zaman aralığı
İletişim tercihleri ve ek notlar
Tercih edilen iletişim yöntemi
*
Telefon
E-posta
SMS
WhatsApp
Diğer
Geri dönüş için uygun saatler
Ek notlar
Belge veya rapor yükleme
Upload a File
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Beyan
*
Verdiğim bilgilerin doğru ve eksiksiz olduğunu beyan ederim.
Onay
*
Gönderimden önce bilgilendirme metnini okudum ve onaylıyorum.
Gönder
Should be Empty: