Kilo Fazlalığı Sınavı
Kilo fazlalığınız olup olmadığını değerlendirmek ve yaşam alışkanlıklarınızı gözden geçirmek için bu formu doldurabilirsiniz. Bilgileriniz gizli tutulacaktır.
Adınız ve Soyadınız
*
Ad
Soyad
Yaşınız
*
Cinsiyetiniz
*
Kadın
Erkek
Belirtmek istemiyorum
Boyunuz (cm)
*
Kilonuz (kg)
*
Günlük fiziksel aktivite düzeyiniz nedir?
*
Hareketsiz (çoğunlukla oturuyorum)
Az hareketli (günde 1 saate kadar yürüyüş vs.)
Orta düzeyde hareketli (düzenli egzersiz veya aktif iş)
Çok hareketli (yoğun spor veya fiziksel iş)
Günlük su tüketiminiz (yaklaşık litre olarak)
*
Please Select
1 litreden az
1-2 litre
2-3 litre
3 litreden fazla
Günde kaç öğün yemek yersiniz?
*
Please Select
1
2
3
4 veya daha fazla
Sıkça karşılaştığınız şikâyetler (birden fazla seçebilirsiniz)
Çabuk yorulma
Nefes darlığı
Uykusuzluk
Eklem ağrısı
Şekerli gıdalara düşkünlük
Hiçbiri
Diğer
Ailenizde fazla kilo veya obezite öyküsü var mı?
Evet
Hayır
Bilmiyorum
Kilo yönetimi ile ilgili hedefleriniz nelerdir?
*
Kilo vermek
Mevcut kilomu korumak
Daha sağlıklı beslenmek
Fiziksel aktiviteyi artırmak
Diğer
Form ile ilgili bilgilendirme ve öneriler almak ister misiniz?
*
Evet, e-posta ile bilgilendirme almak isterim
Hayır, istemiyorum
E-posta adresiniz (isteğe bağlı)
ornek@ornek.com
Gönder
Should be Empty: